Klinický prípad: Diseminované červené makuly, tmavofialové papuly a nodulus s hyperkeratózou

POPIS PRÍPADU

19-ročná pacientka s kožným fototypom I podľa Fitzpatricka bola prijatá s rozsiahlymi prejavmi v oblasti ľavej dolnej končatiny. Prvé príznaky spozorovala pred 9 rokmi v podobe malých červených bodiek v posterolaterálnej časti stehna, ktoré postupne vznikali aj vo fossa poplitea a v oblasti lýtka. Neskôr dochádzalo k výraznému zvýšeniu počtu jednotlivých lézií, ktoré sa zväčšovali, splývali do ložísk a v niektorých oblastiach sa pokrývali zhrubnutou pokožkou. Pacientka pociťovala lokálnu bolestivosť v mieste postihnutia. Stav sa komplikoval epizódami krvácania chorobných ložísk, výrazný pocit znepokojenia nastal po zväčšení centrálne lokalizovanej lézie. Psychickú alteráciu charakterizovali pocity smútku, menejcennosti a beznádeje, vyplývajúce z dlhodobého priebehu choroby bez tendencie k ústupu, čo sa konštatovalo aj klinicko-psychologickým vyšetrením. Osobná, alergická, lieková, gynekologická, pracovná a venerologická anamnéza bola bez pozoruhodností, lézie vznikli za plného zdravia, traumu pacientka vylúčila, podobné prejavy sa v rodine nevyskytli. V predchádzajúcich vyšetreniach bol stav na základe angiologického konzília hodnotený ako kožný hemangióm. V inom zariadení bolo vykonané probatórne laserové ošetrenie Nd:YAG laserom v oblasti lýtka (cca 2 cm²), v ktorom sa z dôvodu vzniku jazvy nepokračovalo. Odporúčanú radikálnu chirurgickú exstirpáciu chorobných prejavov s následnou transplantáciou kože pacientka odmietla. Pri vstupnom vyšetrení kožný nález pozostával z rozsiahlych geografických chorobných plôch, ktoré pokrývali posterolaterálnu oblasť ľavého stehna, zákolennú jamu a proximálnu časť lýtka (obr. 1 a,b). Rozdiely dĺžky končatín, ako aj dyskrepancie ich obvodov, prípadne iné makroskopické abnormality sa nezistili. Chorobné prejavy pozostávali z mnohopočetných makúl a papúl variabilných priemerov 0,5–7 mm v rôznych štádiách vývinu, miestami ložiskovito konfluujúce, ako aj centrálne lokalizovaný nodulus s hyperkeratózou priemeru 9 mm (obr. 2). Farba morf variovala od sýtočervenej cez tmavofialovú až k modročiernej. V niektorých oblastiach boli prítomné hemoragické krustoskvamy. Bolo vykonané dermatoskopické a histologické vyšetrenie (obr. 3, 4).

DERMATOSKOPICKÝ NÁLEZ

Dermatoskopický obraz charakterizovali červené tmavé lakúny, výskyt hemoragických krúst, belavého závojovania a periférneho erytému (obr. 3). Bola odobratá hlboká biopsia z kože stehna.

Histopatologický nález

Ektatické krvné cievy v povrchovej časti dermis, lokalizované bezprostredne subepidermálne. Epiderma vykazuje akantózu, papilomatózu a nad ložiskom ortokeratózu (obr. 4). Nález zodpovedá angiokeratómu.

Záver

Angiokeratoma circumscriptum.

PRIEBEH

Vyšetrením pomocou magnetickej rezonancie sa zistili vaskulárne ektázie lokalizované len v povrchových oblastiach dermis, bez propagácie do podkožia. Oftalmologickým vyšetrením štrbinovou lampou sa vylúčili abnormality oka. Mutácie GLA génu, ako aj patologické metabolity v leukocytoch sa nezistili. Interné a gynekologické vyšetrenie bolo bez patologického nálezu. Kožné prejavy ochorenia boli odstránené 595-nm pulzným farbivovým (pulsed dye) laserom v 9 sedeniach v 4–8-týždňových intervaloch (žiarivý tok/energy density/ 6,5–15 J/cm²). Nodulárna lézia bola eliminovaná 755-nm alexandritovým laserom s dlhým pulzom 3 ošetreniami v mesačných intervaloch (žiarivý tok 30 J/cm²). Celková kumulatívna dávka laserového žiarenia bola 13 177,5 J/cm² (obr. 5a, b).

DISKUSIA

Termín angiokeratoma, odvodený z gréckych slov, ktoré znamenajú cievy (αγγειων), roh (κερας) a tumor (ωμα), zaviedol Mibelli v roku 1889 [23]. Angiokeratómy (AK) sú vaskulárne lézie, ktoré sú histopatologicky definované prítomnosťou jednej, alebo viacerých dilatovaných krvných ciev, nachádzajúcich sa v povrchových častiach dermis, bezprostrene subepidermálne [17]. Na rozdiel od hemangiómov sú AK cievnymi ektáziami existujúcich krvných ciev [8, 19]. Etiopatogenéza je neznáma, vznik by mohol byť podmienený kongenitálnou malformáciou, zníženým venóznym odtokom, tehotenstvom, traumou, podkožnými hematómami, prípadne tkanivovou asfyxiou [5, 19]. Prevalencia AK sa udáva 0,16% [17]. Jednotlivé skupiny AK vykazujú rozdielne epidemiologické charakteristiky, pričom angiokeratoma circumscriptum (AC) je najzriedkavejším z 5 typov ochorenia [15].

Prvý opis AC pochádza od Fabryho z roku 1915 [15]. Charakteristickými prejavmi ochorenia sú zoskupenia hyperkeratotických erytematóznych papúl až nodulov, ktoré môžu splývať do ložísk s verukóznym povrchom, nadobúdajúce zosteriformnú konfiguráciu [13, 15]. Najčastejšie býva postihnutá distálna časť dolnej končatiny, zvyčajne unilaterálne, ale aj stehno, gluteálna oblasť, prípadne sa lézie prejavia kdekoľvek na tele [13]. Veľkosť ložísk dosahuje niekoľko centimetrov v priemere, bola pozorovaná aj gigantická forma AC postihujúca rozsiahle plochy kožného povrchu [17]. Ochorenie je veľmi zriedkavé, na základe publikovaných ojedinelých prípadov sa predpokladá vyšší výskyt u žien [15] hlavne v intervale 10–40 rokov [4, 6]. Je opísaná asociácia AC (tzv. angiokeratoma circumscriptum naeviforme) s inými vaskulárnymi malformáciami, ako sú syndrómy Cobb a Klippel-Trènaunay, s kapilárnou malformáciou (naevus flammeus), s kavernóznym hemangiómom, prípadne s posttraumatickou artériovenóznou fistulou [5, 6].

V dôsledku progresívnych zmien eflorescencií dochádza k ich postupnému tmavnutiu a zväčšovaniu, chorobné ložiská nadobúdajú hrboľatý charakter s výskytom verukóznych hyperkeratotických papúl až nodulov. Trombóza vaskulárnych štruktúr AC vedie k výraznému stmavnutiu lézií, ktoré môžu imitovať malígny melanóm.

Vzhľadom na podobnosť s inými závažnými ochoreniami je AK nutné diferencovať v prvom rade od malígneho melanómu, melanocytových névov, vírusových papilómov, seboroických keratóz, hemangiómov, kapilárnej aneuryzmy, kapilárneho lobulárneho hemangiómu (granuloma pyogenicum) [18], angiosarkómu [10], naevus Spitz, bazocelulárneho karcinómu s pigmentom a iných pigmentových lézií [1, 11, 19]. Najzávažnejšou diferenciálnou diagnózou je malígny melanóm, ktorý rovnako ako angiokeratóm, nemusí predstavovať iba solitárnu léziu. Morfy, z ktorých uvedené ochorenia pozostávajú, sa môžu zväčšovať, meniť farbu, vytvárať satelitné lézie, ložiskovito splývať a krvácať.

Dermatoskopické vyšetrenie výrazne prispieva v diferenciácii melanómu od AK a iných vaskulárnych lézií [16, 22, 23]. Charakteristickým obrazom AK je prítomnosť krvných lakún, po obvode ktorých sa vyskytuje okrový lem, korešpondujúci histopatologicky s akantotickou epidermis a hyperkeratózou [16, 22]. Na základe rozsiahlej multicentrickej štúdie [23], v ktorej sa sledoval výskyt dermatoskopických charakteristík solitárneho AK, autori pozorovali 6 štruktúr: tmavé lakúny, belavé závojovanie, erytém, periférny erytém, červené lakúny a hemoragické krusty. Tmavé lakúny histopatologicky zodpovedajú dilatovaným cievam v dermis, ktoré bývajú často čiastočne až úplne trombotizované. Belavé závojovanie zodpovedá akantóze a kompaktnej ortokeratóze.

V podozrivých prípadoch, hlavne v rámci diferenciálnej diagnostiky AK oproti malígnemu melanómu, angiosarkómu, bazocelulárnemu karcinómu s pigmentom a iných malignít, je nevyhnutné odobrať bioptickú vzorku s následným histopatologickým vyšetrením.

Makroskopické morfologické znaky AC sú podobné s verukóznym hemangiómom (VH), ktorý charakterizujú ohraničené ložiská usporiadané v lineárnej alebo serpiginóznej konfigurácii, tvorené papulami s verukóznym povrchom [9, 20]. VH predstavuje zriedkavú kongenitálnu vaskulárnu malformáciu s prítomnosťou kapilárneho alebo kavernózneho hemangiómu v dermis a v hĺbkových štruktúrach podkožného tkaniva, asociovanú s reaktívnou epidermálnou akantózou, papilomatózou a hyperkeratózou [15, 20]. U VH sa môžu vyskytnúť aj trofické zmeny kostí kompatibilné so syndrómom Klippel-Trènaunay. Prejavy VH bývajú komplikované častými potraumatickými epizódami krvácania a sekundárnymi infekciami. Vzhľadom na podobnosť oboch klinických entít je potrebná ich diferenciácia zobrazovacími metódami (počítačovou tomografiou alebo vhodnejšie magnetickou rezonanciou) a histopatologickým vyšetrením. Na zachytenie proliferatívnych vaskulárnych zmien v hlbokých štruktúrach podkožia sa má vykonať čo najhlbšia biopsia. U VH sú na rozdiel od AC prítomné okrem dilatovaných subepidermálnych krvných ciev aj proliferatívne angiomatózne zmeny v dermis a v hlbokých štruktúrach tela subcutanea, konzistentné s hemangiómom [9, 21].

Výskyt angiokeratómov môžu sprevádzať aj závažné metabolické ochorenia – angiokeratoma corporis diffusum (ACD), morbus Fabry seu Anderson-Fabry, panetnické ochorenie viazané na chromozóm X s deficienciou α-glaktozidázy A (GLA), autozomálne recesívnu fukozidózu, sialidózu a autozomálne recesívnu Kanzakiho chorobu [1, 14]. Typickými kožnými prejavmi Fabryho choroby sú bodkovité tmavočervené až modročierne makuly a mierne elevované papuly, predilekčne lokalizované medzi umbilikom a kolenami („plavková” lokalizácia), na perách, bukálnej sliznici a v palmoplantárnej lokalizácii [7]. Enzýmový deficit je príčinou akumulácie globotriaosylceramidu (Gb3) v lyzozómoch, čo vedie k následnému oslabeniu stien kapilár a k vzniku sekundárnych vaskulárnych ektázií [11, 14]. Angiokeratóm môže byť prvým varovným signálom upozorňujúcim na toto zriedkavé a nie vždy včas diagnostikované ochorenie [7, 14]. V suspektných prípadoch sa vykonáva oftalmologické vyšetrenie štrbinovou lampou s charakteristickým nálezom pokrútených a aneuryzmatických ciev spojivky a retiny, korneálnych opacít – cornea verticillata [11]. V bunkách endotelu, hladkej svaloviny, epitelu potných žliaz, pericytoch, makrofágoch a vo fibroblastoch je možné vizualizovať lamelárne elektrón-denzné inklúzne telieska predstavujúce depozity lipidov v lyzozómoch [11]. Analýzou DNA sa vylučujú mutácie GLA génu [7]. V liečbe ACD sa uplatňuje enzýmová substitučná terapia [7, 12].

Terapia AK, zameraná na odstránenie chorobných lézií kože a slizníc, je indikovaná v prípade krvácania alebo z estetických dôvodov. Liečba je deštrukčná, konzervatívna terapia neexistuje. Klasické metódy zahŕňajú chirurgickú exstirpáciu, kryoterapiu, a elektrokauterizáciu. Aplikovala sa aj metóda chemickej sklerotizácie a rádiofrekvenčnej ablácie [1]. V eliminácii AK sa využíva laseroterapia. S úspechom sa použili laserové systémy (uvedené sú vo vzostupnom poradí podľa vlnovej dĺžky a hĺbky prieniku žiarenia) ako argónový laser (488–514,5 nm), 532-nm KTP (potassium-titanyl-phosphate) laser, 578-nm copper vapour laser, 585-nm a 595-nm pulsed dye laser, 755-nm alexandritový laser, 810-nm a 940-nm diódové lasery, ako aj 1064-nm Nd:YAG (Neodymium:yttrium-aluminium-garnet) laser s dlhým pulzom [2]. Mechanizmus účinku vaskulárne selektívnych laserov je založený na princípoch selektívnej fototermolýzy. Deštrukcia patologického vaskulárneho tkaniva sa dosahuje selektívnou absorbciou dávky laserového žiarenia v hemoglobíne, v dôsledku čoho dochádza k deštrukcii patologického vaskulárneho tkaniva s minimálnym poškodením okolitého tkaniva [3]. Je možná aj vaporizácia chorobného tkaniva pomocou 10 600-nm CO₂ lasera, prípadne ablácia Er:YAG (Erbium: yttrium-aluminium-garnet) laserom, aj v kombinácii s KTP laserom [2]. Laseroterapia je významnou terapeutickou metódou pri rozsiahlych prejavoch charakterizovaných mnohopočetnými patologickými eflorescenciami, v oblasti sliznice ústnej dutiny, ako aj v esteticky významných topografických lokalizáciách. Kombinované ošetrenie pomocou dvoch vlnových dĺžok, 595-nm pulzného farbivového a 755-nm alexandritového lasera, umožnilo optimalizovať transkutánnu penetráciu laserového žiarenia a dosiahnuť deštrukciu patologického vaskulárneho tkaniva pozostávajúceho z morf variabilných priemerov lokalizovaných v rôznych hĺbkach dermis. Prognóza ochorenia quoad vitam je vzhľadom na benígny charakter lézií priaznivá, v prípade recidívy je vhodná eliminácia vznikajúcich chorobných prejavov vo včasnom štádiu vývoja.

Do redakce došlo dne 20. 12. 2016.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ján Baumgartner

Laser Centrum Paracelsi

Hlinická 2/A

831 52 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: hannes@paracelsi.sk