Generalizovaná anulární a polycyklická ložiska

Pacientkou byla 62letá žena, která byla léčena pro diabetes mellitus II. typu, arteriální hypertenzi, arytmii, hypercholesterolémii, dále byla sledována pro dráždivý močový měchýř a sekundární depresi. Z léků užívala metformin, amiodipin, kombinovaný preparát lorastanu s hydrochlorothiazidem, acebutol, fenofibrat, trospium chlorid, sulpiridum a trazidon hydrochlorid. Měla implantovaný kardiostimulátor. Držela diabetickou a nízkolipidemickou dietu. Alergii neudávala, po gynekologické stránce byla bez obtíží. Rodinná anamnéza byla bezvýznamná.

Kožní obtíže u pacientky trvaly již 3 roky, nejdříve byly lokalizovány na šíji. Byla postupně léčena lokálně přípravky s obsahem ichtamolu, kyseliny borité, oxidu zinečnatého, betametazon dipropionátu a kyseliny salicylové s přechodným efektem. V posledním měsíci došlo ke generalizaci projevů, obvodní dermatolog doporučil jeden týden perorálně kortikoidy. Pro nezlepšení byla pacientka odeslána na naši ambulanci. Objektivně byly na šíji a na končetinách, ojediněle na trupu přítomny růžové až tmavě červené makulopapuly a plochá anulární a polycyklická ložiska s vyvýšeným hmatným okrajem průměru od 5 mm do 5 cm. (obr. 1, 2). Některé projevy nepatrně svědily, jinak byla pacientka bez subjektivních obtíží. Byla provedena probatorní excize z ložiska na vnitřní straně levého předloktí a odeslána k histolopatologickému vyšetření (obr. 3, 4).

HISTOLOPATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

V horní dermis byl přítomen ložiskovitý intersticiální infiltrát složený z histiocytů, obrovských mnohojaderných buněk a lymfocytů (obr. 3). Některé mnohojaderné buňky obsahují fragmenty méně barvitelného materiálu (dvě buňky v levém horním rohu, viz obr. 4). Při barvení orceinem byla nalezena kompletní ztráta elastických vláken v horní polovině dermis a dobře zachovaná vlákna v dolní dermis, některé obrovské mnohojaderné buňky obsahovaly fragmenty elastických vláken (viz obr. 5).

Závěr

Anulární elastolytický obrovskobuněčný granulom (AEOG)

PRŮBĚH

Pacientka byla kompletně vyšetřena k vyloučení možných souvisejících chorob, žádná nová patologie nebyla nalezena. Byla zahájena léčba perorálním hydroxychlorochinem v počáteční dávce 400 mg denně. Lokálně aplikovala pacientka momethazon furoát v krému nejdříve 1krát denně, později 3krát týdně. Dávka hydroxychlorochinu byla postupně snižována, pravidelně byly prováděny laboratorní odběry a oční vyšetření. Po 2 týdnech došlo ke zmenšení infiltrace ložisek, po 2 měsících se všechna ložiska oploštila a zhojily se projevy na trupu. Ke kompletnímu zhojení všech ložisek došlo po 10 měsících, následně docházelo jen k ojedinělé tvorbě morf hlavně na rukou. Dávka léku byla postupně snižována až na dávku 50 mg týdně. Po 20 měsících tvorba projevů ustala a hydroxychlorochin byl vysazen. Nyní je pacientka již 8 měsíců zcela bez kožních obtíží.

DISKUSE

Anulární elastolytický obrovskobuněčný granulom (synonyma aktinický granulom, aktinické granuloma anulare, Miescherův granulom obličeje, obličejová necrobiosis lipoidica) [4] byl popsán v roce 1975 O’Brienem [8]. Ten užil v názvu choroby slova „aktinický“, protože věřil, že etiologie choroby je spojena s ultrafialovým a infračerveným zářením. Jiná teorie byla popisována Hankem et al. [5], neboť ne všichni jeho pacienti vykazovali histologicky signifikantní solární elastózu. Právě tito autoři užili v roce 1979 pro tuto chorobu popisný název AEOG [5]. AEOG je vzácné onemocnění, které se vyskytuje především u žen středního věku, většinou nad 40 let.

Patogeneze AEOG není plně objasněna, ale může být spojena se zánětem iniciovaným aktinickým postižením elastických vláken [10]. Spekuluje se, že sluneční záření, teplo nebo jiný neznámý faktor transformuje antigenicitu elastických vláken a indukuje buněčnou imunitní odpověď [3, 6, 7]. Tuto teorii podporují i imunohistochemické studie ukazující, že v zánětlivém infiltrátu CD4+ buňky převažují nad buňkami CD8+ [3, 6]. Diabetes mellitus může přispívat v etiologii choroby strukturálním poškozením elastických vláken [3]. Byly popisovány případy anulární elastolytického obrovskobuněčného granulomu asociované s diabetes mellitus [2], dále se systémovou sarkoidózou, kožní amyloidózou, molluscum contagiosum, skvamocelulárním karcinomem plic a kožním T-buněčným lymfomem [1, 3].

V klinickém nálezu jsou typická velká anulární červenohnědá ložiska, často bizarních tvarů. Ty mají tendenci pomalu se šířit a často perzistují. V okrajích lézí mohou být papulky, ale ne tak často jako u granuloma anulare [4]. Zevní partie ložisek bývají červené a vyvýšené, centrální oblasti bledší a mohou být i lehce atrofické. Léze se nacházejí na osluněných partiích těla, na obličeji, krku, hrudníku a pažích. Velikost morf bývá od 0,5 do 10 cm, jejich počet je obvykle do 10. Pacienti jsou většinou bez obtíží, jen občas je přítomno svědění. Může být přítomna i jen jediná léze po dobu měsíců až několik let, pak může dojít ke spontánní regresi bez přechodné hyperpigmentace nebo s přechodnou hyperpigmentací [8]. K obnově elastických vláken v nejbližších letech v postižených místech nedochází, s čímž může souviset zanechání mírně zřaseného povrchu kůže po klinickém vyhasnutí zánětu [9].

V mikroskopickém vyšetření vyvýšených partií lézí je patrný nepalisádově uspořádaný granulomatózní infiltrát histiocytů, obrovských mnohojaderných buněk s bizarně uspořádanými jádry a lymfocytů ve střední dermis, s absencí postiženého kolagenu, mucinu nebo lipidových depozit [7]. Elastická vlákna jsou nalézána v obrovských buňkách – jedná se o tzv. elastofagocytózu. Kromě malého perivaskulárního lymfocytárního infiltrátu nejsou nacházeny jiné vaskulární změny. V přímém imunofluorescenčním vyšetření je negativní nález [7]. K definitivnímu stanovení diagnózy je nutno provést barvení na orcein.

Diagnóza anulárního elastolytického obrovskobuněčného granulomu je založena na klinickém nálezu, převládající solární lokalizaci a histologickém vyšetření. V diferenciální diagnóze je nutno myslet především na granuloma anulare a necrobiosis lipoidica. Klinicky nelze AEOG od granuloma anulare odlišit, histologicky u něj chybí nekrobiotický granulom, u granuloma anulare není elastofagocytóza. Teoreticky připadá v úvahu i granuloma multiforme a aktinické granuloma anulare, které bývá především v Saharské Africe a na Středním východě. Obě tyto jednotky jsou klinicky shodné s anulárním elastolytickým obrovskobuněčným granulomem, ale mikroskopický nález odpovídá granuloma anulare bez solární elastózy [4]. Při výskytu na obličeji připadají v úvahu i sarkoidóza, necrobiosis lipoidica, diskoidní lupus erythematodes, infekční choroby jako tinea či granulomatózní choroby jako lupus vulgaris nebo lepra.

Neexistuje uspokojivá metoda léčby. Mohou být užity stejné prostředky jako u granuloma anulare, ale s malým úspěchem. V úvahu přicházejí lokálně aplikované kortikosteroidy, eventuálně i pod okluzi, parciální excize a skarifikace. Nejefektnější jsou pravděpodobně intralezionálně aplikované kortikosteroidy. Systémově lze užít kortikosteroidy, fototerapii PUVA a re-PUVA, antimalarika, dapson a clofazimin [14]. Ojedinělé jsou reference o lokálním užití pimecrolimu [6] a perorálním užití cyclosporinu A [11]. Kryoterapie, kauterizace a orální metotrexát byly v jednotlivých kazuistikách popsány jako neúčinné.

Do redakce došlo dne 10. 4. 2014.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Zuzana Nevoralová, Ph.D.

Kožní oddělení nemocnice v Jihlavě

Vrchlického 59

586 33 Jihlava

e-mail: znevoralova@atlas.cz