SKOTÓMY V ZORNOM POLI AKO PRVÝ PRÍZNAK INTRAKRANIÁLNEJ EXPANZIE.
KAZUISTIKA

Souhrn

Najčastejšou príčinou výpadkov v zornom poli v oftalmológii je glaukómové ochorenie. K ďalším príčinám, spôsobujúcim poškodenie zorného poľa patria lokálne poškodenie samotného oka pri intrabulbárnych či retrobulbárnych neuritídach alebo pri úrazoch. Môžu byť však spôsobené aj pri celkových ochoreniach napr. pri endokrinnej orbitopatii, toxickej a nutričnej neuropatii alebo pri ochoreniach, ktoré sú lokalizované intrakraniálne. Každý z týchto nálezov už sám o sebe napovedá o charaktere lézie, jej intrakraniálnej lokalizácii, stranovom výskyte ako aj napovie, v ktorej časti zrakovej dráhy sa lézia nachádza. Použitie perimetra sa stalo preto primárnou vyšetrovacou metódou, ktorá je dostupná, nie je náročná a rýchlo umožní predpokladať diagnózu. Pri patologickom náleze na perimetrickom vyšetrení je nutné indikovať cielené zobrazovacie vyšetrenia, ako napríklad počítačová tomografia alebo magnetická rezonancia. Článok popisuje pacientku, ktorá bola primárne vyšetrená na Klinike Oftalmológie LF UK a UN Bratislava. Pacientka udávala výpadky v zornom poli a po následnej počítačovej tomografii bola interdisciplinárne riešená a operovaná na Neurochirurgickom oddelení. Po operácii došlo k výraznému zlepšeniu bez patologického nálezu na perimetri.

Klíčová slova:

výpadok v zornom poli – homonymná hemianopsia – perimeter – zorné pole – atypický meningeóm

ÚVOD

Pri pohľade na určitý bod v priestore možno vnímať i široký priestor okolo tohto bodu, ktorý sa označuje ako zorné pole. Zorné pole predstavuje funkciu sietnice a je súhrnom bodov, ktoré sú vnímané jedným okom bez jeho pohybu. Rozsah je určený tvarom tváre, čela a nosa. Fyziologicky zorné pole pre bielu farbu má rozsah: temporálne 90°, nazálne 60°, nahor asi 60° a nadol 70°. V minulosti bolo vyšetrenie zorného poľa jediná možnosť diagnostiky intrakraniálnej expanzie [1–3].

Hodnotenie zorného poľa je dôležité pri hodnotení lézií, ktoré sa týkajú zrakovej dráhy. Najčastejšie sa využíva perimetria. V prípade prítomnosti defektu zorného poľa na perimetri s vylúčením oftalmologickej príčiny, svedčí tento nález pre léziu nachádzajúcu sa v zrakovej dráhe. Podľa výpadku na perimetri možno určiť, či sa lézia nachádza v retrobulbárnom priestore, v chiazme, pred alebo za chiazmou, pred alebo po corpus geniculate laterale alebo v okcipitálnom laloku. Každá lézia spôsobí typický výpadok, pre tú danú lokalizáciu [4,5].

KAZUISTIKA

Štyridsaťšesťročná pacientka, vyšetrená na konziliárnej ambulancii Kliniky oftalmológie LF UK a UN Bratislava v apríli 2020 udáva asi dva týždne trvajúce zhoršené videnia na pravé oko, výpadok v zornom poli, nevidí temporálnu časť a naráža do predmetov. Udáva taktiež problém s priestorovou orientáciou a pocit, že jej vypadávajú slová, prípadne nevie dokončiť začatú manuálnu prácu. Centrálna zraková ostrosť na pravé oko 20/60, nekoriguje, na ľavé oko 20/20, vnútroočný tlak na oboch očiach 18 Torr. Lokálny nález na oboch očiach veku primeraný. U pacientky bolo realizované perimetrické vyšetrenie s nálezom homonymnej hemianopsie (Obrázok 1 a 2). Pacientka bola odoslaná na vyšetrenie počítačovou tomografiou, bez podania kontrastne látky pre alergiu na jód. Záver vyšetrenia ukázal tumoróznu expanziu parieto- okcipitálne vľavo s presunom stredočiarových štruktúr a výrazným perifokálnym edémom. Nasledovalo neurologické vyšetrenie, pri ktorom pacientka bola orientovaná auto aj allopsychicky, bez meningeálnej symptomatológie, s rečou bez patologického nálezu, pri vyšetrení chôdze ľahké zanášanie doprava. Na dodiagnostikovanie bola prijatá na Neurologickú kliniku SZU v Bratislave. Pri príjme zrealizovaná magnetická rezonancia so záverom tumorózneho ložiska parieto-okcipitálne vľavo parafalcinne, s výrazným poškodením mozgu v dôsledku veľkosti nádoru, charakteru meningeómu s podozrením na prítomnosti high grade zložky (Obrázok 3). Konzultovaná Klinika neurochirurgie, kam pacientka následne preložená. Na 11. deň od stanovenia diagnózy pacientka podstúpila mikrochirurgicky neuronavigovanú resekciu cez biparietookcipitálnu kraniotómiu, peroperačne meraný intrakraniálny tlak bol vo fyziologickom rozmedzí.

Tumorózna masa bola zaslaná na histologické vyšetrenie, ktorého výsledok bol verifikovaný Atypický meningióm, WHO gr. II. Po operácii bola zrealizovaná kontrolná magnetická rezonancia (Obrázok 4). Po dvoch mesiacoch od operácie pacientka podstúpila kontrolné vyšetrenie perimetrom, ktorý bol bez výpadku bilaterálne v zornom poli (Obrázok 5 a 6). Pacientka je naďalej dispenzarizovaná oftalmológom, neurológom a neurochirurgom.

DISKUSIA

Poruchy zorného poľa nepriaznivo ovplyvňujú činnosti každodenného života, ako je osobná hygiena, čítanie a vedenie vozidla, a mali by byť zohľadňované pri plánovaní rehabilitačných stratégií. Testovanie zorného poľa by malo byť vykonané u všetkých pacientov s léziami zrakovej dráhy.

Deficity zorného poľa vyplývajúce z neurooftalmologických stavov môžu nepriaznivo ovplyvniť kvalitu života a činnosti každodenného života. Homonymná hemianopia spôsobuje u pacientov narušenie každodenných činností, ako je osobná hygiena, príprava jedla, šoférovanie, nakupovanie a používanie telefónov. Pacienti s homonymnou hemianopiou popisujú ťažkosti pri čítaní, ktoré možno klasifikovať ako hemianopickú dyslexiu [6–9].

Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné myslieť aj na drúzy terča zrakového nervu, ktoré môžu spôsobiť skotómy v zornom poli [10].

Meningeómy môžu byť aj z pošvy zrakového nervu a tvoria asi 2 % všetkých orbitálnych tumorov a 1–2 % všetkých meningeómov, častejšie sa ale v očnici nachádzajú sekundárne meningeómy vrastajúce do očnice z okolia [11].

Homonymná hemianopsia nemusí byť spôsobená len tumoróznou léziou v mozgu. Ďalšu príčinou môže byť zadná kortikálna atrofia, ktorá má väčšinou pôvod v parieto-okcipitálnej kôre. Výskyt homonymného defektu zorného poľa v zadnej kortikálnej atrofii je pomerne častý a v literatúre sa značne líši od 47,5 % do 78 %. Homonymné hemianopické poruchy zorného poľa u pacientov so zadnou kortikálnou atrofiou sa zvyčajne objavujú s poruchami zrakových funkcií s pridruženými anomálnymi zrakovými vnemami ako napríklad nevnímanie obrazu, halucinácie, simultanagnózia alebo achromatopsia.

Vizuálne príznaky môžu byť prvým a dominantným klinickým prejavom zadnej kortikálnej atrofie a oftalmológovia sú často prvými, ktorí hodnotia týchto pacientov. Každý oftalmológ by mal v rámci diferenciálnodiagnostického procesu u pacientov s vizuálnymi symptómami pamätať na možnosť neurodegeneratívneho ochorenia [12,13].

Zhang vo svojej štúdii potvrdzuje, že mozgová príhoda je najčastejšou príčinou homonymnej hemianopsie. Veľké oneskorenie medzi nástupom mŕtvice a rozpoznaním homonymnej hemianopsie naznačuje, že u pacientov s mozgovou príhodou je hemianopsia často prehliadaná [14].

Kamal-Salah popisuje prípad kedy pacientka mala syndróm mitochondriálnej myopatie, encefalopatie, laktátovej acidózy a epizód podobných mozgovej príhode, ktorý sa nazýva MELAS syndróm. Je to dedičná porucha spôsobená mitochondriálnou DNA bodovou mutáciou ovplyvňujúcou RNA s oftalmologickými prejavmi ako vonkajšia oftalmoplégia, ptóza, retinitis pigmentosa, dystrofia, myopia, katarakty, atrofia zrakového nervu a homonymná hemianopsia [15–17].

Homonymnú hemianopsiu môže spôsobiť nádor v oblasti optického traktu, v oblasti corpus geniculatum laterale, optickej radiácie a okcipitálnej kôry. Nádory sú zodpovedné za asi dve tretiny lézií v oblasti spánkovej kosti a asi jednu tretinu až jednu polovicu parietálnych a okcipitálnych lézií. Pri mozgových nádoroch je pravidlom chronologická sekvencia dvoch skupín znakov a symptómov. Najskôr fokálne príznaky zodpovedajúce lézii tumoru vo vymedzenej mozgovej oblasti, neskôr vzdialené príznaky rastúceho nádoru, ktoré vedú k všeobecným príznakom zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Opísané a diskutované sú rôzne typy homonymnej hemianopie v nádorových léziách pozdĺž suprachiazmatickej dráhy. Diferenciálna diagnostika nádorov mozgu spočíva vo vylúčení hematómov, abscesov, granulómov, parazitov a iné [18].

ZÁVER

Výpadky v zornom poli a ich hodnotenie pri použití perimetra je dôležité ovládať nie len pre oftalmológa, ale taktiež aj pre neurológa či neurochirurga. Po správnom vyhodnotení je výsledok perimetra nápomocný už v úplných začiatkoch ešte pred samotným vyšetrením pacienta alebo použitím zobrazovacích metód. Netreba sa však spoľahnúť len na výsledok, ale na koreláciou s klinickými príznakmi pacienta.

Počas vyšetrenia našej pacientky sa nám podarilo s interdisciplinárnou spoluprácou stanoviť jasnú a rýchlu diagnózu, pacientku čo najrýchlejšie podrobiť operačnému riešeniu, čím sme docielili výrazné zlepšenie lokálneho ale aj celkového stavu pacientky.

Autori práce týmto prehlasujú, že vznik aj téma odborného článku a jeho zverejnenie nie je v rozpore záujmov, nie je podporené žiadnou farmaceutickou firmou a nebola zadaná inému časopisu ani inde vytlačená, s výnimkou kongresových abstraktov a doporučených postupov.

MUDr. Kristína Horkovičová, Ph.D., MPH

Klinika oftalmológie, Lekárska fakulta Univerzity Komenského a Univerzitná nemocnica Nemocnica Ružinov

Bratislava

E-mail: k.horkovicova@gmail.com

Do redakce doručeno dne: 24. 8. 2020

Přijato k publikaci dne: 2. 2. 2021