Normotenzní hydrocefalus

Souhrn

Minimonografie se zabývá komplexním pohledem na normotenzní hydrocefalus (normal pressure hydrocephalus; NPH). NPH je klinickou jednotkou vznikající na podkladě alterace chování mozkomíšního moku uvnitř intrakraniálního prostoru. Klinická manifestace NPH zahrnuje typickou Adams-Hakimovu trias (porucha chůze, kognitivní deficit, močová inkontinence), přičemž zhruba polovina pacientů nemá tuto trias kompletní. Na MR je zobrazena ventrikulomegalie často s disproporcí velikosti subarachnoidálních prostor (zvětšené incisurae Sylvii, úzké prostory mezi sulky na konvexitách) bez známek obstrukce toku mozkomíšního moku. Z pohledu terapie jsou do jisté míry akceptovány i lehká kortikální atrofie či výskyt chronických ischemických změn. Základní součástí NPH je přítomnost normální velikosti tlaku mozkomíšního moku při lumbální punkci. S pomocí speciálních invazivních testů však lze alteraci chování moku uvnitř intrakraniálního prostoru s významnou přesností odhadovat (lumbální infuzní test, monitorování intrakraniálního tlaku). Výběr chirurgických kandidátů je ve většině případů prováděn na základě prediktivních testů (tap test, prodloužená lumbální drenáž). Patofyziologie nejčastější idiopatické formy NPH není po více než 50 letech od prvních poznatků dostatečně objasněna. Idiopatická forma NPH vzniká nejčastěji v pokročilém věku, a je tak významnou diferenciální diagnózou neurodegenerativních onemocnění. Tato diagnóza nabývá na důležitosti faktem, že je do značné míry ovlivnitelná chirurgickou léčbou v podobě implantace zkratu, který zajišťuje odtok mozkomíšního moku (ve většině případů ventrikulo-peritoneální zkrat).

Klíčová slova:

demence – normotenzní hydrocefalus – Hakim-Adamsova trias – DESH – neurodegenerativní onemocnění

Úvod

Normotenzní hydrocefalus (normal pressure hydrocephalus; NPH) je důležitou součástí diferenciální dia­gnostiky demence již více než 50 let. Hakim a Adams popsali v roce 1965 tři pacienty, kteří měli ventrikulomegalii na pneumoencefalografii, ale neměli zvýšený intrakraniální tlak (intracranial pressure; ICP) [1]. Definovali klinický syndrom – triádu příznaků: močovou inkontinenci, demenci a poruchu chůze – provázející tuto dia­gnózu [1]. Kompletní trias se vyskytuje zhruba u 50 % pacientů [2]. NPH dělíme na primární nebo také idiopatický (iNPH) a sekundární (sNPH). Idiopatický NPH postihuje obvykle osoby nad 65 let a příčina jeho vzniku je neznámá. Sekundární NPH se může vyskytnout v jakémkoli věku v návaznosti na předchozí inzult (subarachnoidální krvácení, meningitida apod.) [3]. Na světě v současné době žije zhruba 50 milionů lidí s demencí a očekává se, že se tento počet do roku 2050 vzhledem ke stárnutí populace ztrojnásobí [4]. Průběh iNPH lze do jisté míry implantací zkratu zvrátit, a proto by tuto dia­gnózu měl znát každý, kdo se věnuje pacientům s demencí [5]. Ačkoli je udávaná prevalence iNPH z důvodu poddia­gnostikování nepřesná, počítá se s 1,3% prevalencí iNPH pro osoby ve věku 65 a více [6]. Roční incidence stanovená v roce 2016 v Německu byla 1,36/100 000 obyvatel [7]. Nejčastěji užívaná léčba spočívá v implantaci ventrikuloperitoneálního (VP) zkratu – systému odvádějícího mozkomíšní mok z postranních komor mozku do břišní dutiny [8]. Implantace zkratu vede ke zlepšení klinických symptomů u 75 % pacientů [9]. Míra komplikací VP zkratu se pohybuje mezi 13–38 %, přičemž 26–38 % jsou případy s fixním ventilem a 9–16 % případů s nastavitelným ventilem vyžaduje revizi [9]. Dobré výsledky lze u ně­kte­rých pacientů v závislosti na výskytu komorbidit udržet mnoho let [10]. Dia­gnostika iNPH je založena na klinických příznacích v kombinaci se zobrazovacími metodami (MR, CT) a funkčními testy. V praxi se používají doporučené postupy, které podle pravděpodobnosti onemocnění stratifikují iNPH na možný (possible) iNPH, pravděpodobný (probable) iNPH a definitivní (definite) iNPH [5,11]. Výzkum je zaměřen na objasnění patofyziologických mechanizmů, identifikaci pacientů odpovídajících na zkratovou terapii, identifikaci a léčbu komorbidit, zkvalitnění zkratových systémů a využití neinvazivních vyšetření [12]. Minimonografie předkládá přehled aktuálních poznatků týkajících se této dia­gnózy.

Historické okénko

Přestože byl hydrocefalus již dlouhou dobu znám, jednotka NPH (nejprve označovaná jako symptomatický okultní hydrocefalus) je známa teprve od poloviny minulého století. Případ komunikujícího hydrocefalu s normálním tlakem po subarachnoidálním krvácení představili Foltz a Ward v roce 1956 [13]. Případ byl však pouze popsán bez dalšího zkoumání příčin a důsledků. Více se této problematice věnoval až Salomón Hakim. Ten si poprvé povšiml projevů NPH u pacientů v roce 1957 v nemocnici San Juan de Dios v Bogotě v Kolumbii. Své poznatky a první kazuistiky představil světu poprvé v roce 1964 [14]. Na to navázal společně s Raymondem Adamsem v nejslavnějších pracích publikovaných v The New England Journal of Medicine [15] a The Journal of the Neurological Sciences [1] v roce 1965. Hakim své patofyziologické úvahy založil na Pascalově zákoně. Síla (vyvinutá na stěny komorového systému) se rovná tlaku vynásobenému velikostí plochy. Teorii demonstroval na nafukujícím se balónku. V první fázi při nafukování stoupají tlak i síla působící na gumu balónku, po dosažení maxima však tlak klesá na určitou, později stabilní, úroveň, zatímco síla při rostoucí ploše komor stále roste. To znamená, že tlak v malých i velkých komorách je víceméně stejný, ale síla je ve velkých komorách vyšší – proporčně ke zvětšené ploše stěn [15].

Definice pojmu a základní rozdělení

Z pohledu etiologie je zásadní dělení NPH na iNPH, kde příčina není známa, a sNPH, který může vznikat na podkladě různých patologií ovlivňujících dynamiku mozkomíšního moku, jako jsou subarachnoidální nebo intracerebrální krvácení, meningitida, malignita nebo trauma [16]. Sekundární NPH může vzniknout v jakémkoli věku, zatímco iNPH se vyskytuje nejčastěji u populace nad 65 let [16]. Preklinická fáze sNPH eskaluje v průběhu týdnů nebo měsíců [17], a je tak obvykle mnohem kratší než preklinický vývoj iNPH, který probíhá léta. U sNPH jsou časté neurologické deficity způsobené primárním onemocněním, které tak mohou maskovat typické příznaky NPH [18]. Byly popsány signifikantně lepší výsledky zkratové operace u pacientů trpících sNPH než u pacientů s iNPH při kratší době trvání symptomů [19]. Proto je dělení na sNPH a iNPH zásadní [20]. Sekundární NPH rezultuje z adhezí a fibrózy v subarachnoidálních prostorách a arachnoidálních granulací, nebo ze změn ve složení mozkomíšního moku na podkladě meningitidy, subarachnoidálního krvácení či produktů nitrolebních nádorů (obr. 1) [21]. Tyto mechanizmy pravděpodobně vedou k iniciálnímu zvýšení tlaku v komorách a jejich zvětšení a následné progresi v rámci klasické teorie spolu se změnami v tvorbě a resorpci moku [16].

Patofyziologie idiopatického normotenzního hydrocefalu

Původní teorie přepokládala, že expanze komor je zprvu způsobena tlakem přesahujícím elastické napětí okolní mozkové tkáně, komory se zvětší a tlak klesne na normální hodnoty [1]. Přes normální tlak v komorách pak působí větší síla na stěny komorového systému při zvětšující se ploše jeho povrchu, což vede k další expanzi [22]. Po Hakimově výzkumu NPH byly poznatky týkající se univerzální patofyziologie hydrocefalu dále rozebrány autory Bering a Pappenheimer v průběhu šedesátých let minulého století [23–25]. Zmíněné výzkumy popisovaly hydrodynamické změny jak v produkci, tak v absorpci mozkomíšního moku u hydrocefalu animálních modelů. Již v této době byly popírány mechanizmy produkce moku, limitované pouze skrze filtraci krevní plazmy choroidními plexy, a předpokládalo se, že je likvor produkován i v dalších oblastech. S alteracemi cirkulace a dynamiky likvoru u NPH souvisí i změny pulzibility likvoru samotného, přičemž se hovoří o asociaci mezi zvýšenou hodnotou pulzibility mozkomíšního moku a redukcí poddajnosti intracerebrální tkáně se sníženou arteriální pulzací [26–28]. I proto je v současné době klasický model jednocestné cirkulace moku vyvracen výzkumy, jež naopak potvrzují fenomén tzv. třetí a čtvrté cirkulace [29,30], kdy se na celkové podobě komunikace likvoru mezi ventrikulárním systémem a subarachnoidálními prostory podílí několik faktorů najednou, vč. vlivu arteriální pulzní vlny, intercelulární metabolické výměny či bidirekcionálního pohybu moku. Změny hemodynamických faktorů byly u NPH zkoumány v několika recentních výzkumech, přičemž se na vzniku onemocnění předpokládá spoluúčast tzv. windkessel mechanizmu – centrální tepny, primárně aorta, fungují jako jakýsi rezervoár krve vyslané ze srdce během systoly, která je pak v průběhu diastoly transportována do cév na periferiích. V průběhu stárnutí je arteriální pulzibilita snížena, což má za následek kompenzující mechanizmus ve smyslu abnormálně zvýšené pulzibility Sylviova akvaduktu [31,32]. Opodstatňuje se tak účast změn v elasticitě cév s následnou změnou přenosu pulzní vlny při změně arteriálního tlaku v průběhu srdečních cyklů v intrakraniálním prostoru [33,34]. Problematiku alterací pulzových vln ICP zkoumali mimo jiné Eide a Stanisic u pacientů s NPH [35]. Dle jejich výsledků monitorace 40 pacientů s definitivním iNPH byla amplituda ICP pulzní vlny faktorem odlišujícím pacienty na ty, kteří na chirurgickou implantaci zkratu reagují příznivě, a na ty, kteří nikoli. Jejich studie nastiňuje asociaci mezi ICP (zároveň tak i tlakem likvoru) a odpovídající poddajností mozkové tkáně, což se dále odráží i na neurofyziologických změnách a rozvoji kognitivních deficitů [36,37].

V posledních letech získává z pohledu patofyziologie iNPH pozornost tzv. glymfatický sytém (glial-lymphatic/glymphatic) [38]. Předpokládá se, že se na homeostáze mozkomíšního moku tento systém z části podílí. Ve výběžcích astrocytů v perivaskulárních oblastech jsou aquaporinové kanály (aquaporin 4; AQP4). Přes tyto kanály probíhá transport mozkomíšního moku do intersticia [39]. Odtud pravděpodobně klasickou cestou odtéká k arachnoidálním granulacím a meningeálním lymfatickým cévám [38]. Hlavní hnací silou jsou nejspíše arteriální pulzace, ale předpokládá se i účast respirace a změn vaskulární rezistence v mozkových cévách [40]. První studie ukazují rozdíly mezi pacienty s iNPH a kontrolami v akumulaci gadobutrolu při zobrazování glymfatického systému pomocí MR. U iNPH je zvýšená stagnace gadobutrolu v mozkové tkáni [41,42]. Význam z pohledu diferenciální dia­gnostiky či výběru chirurgických kandidátů je nejasný. Navíc dysfunkce glymfatického systému doprovází také Alzheimerovu nemoc (Alzheimer disease; AD) [43,44] a pravděpodobně i další neurologická onemocnění [45]. Je možné, že v případě AD jde o dysfunkci na podkladě zvýšené akumulace Ab [44,46] a naopak u iNPH se jedná o dysfunkci primární způsobenou sníženou denzitou AQP4 kanálů s možným imunitním podkladem [39]. Není však dostatek dat ani na to, aby bylo možné říct, že se nejedná o průvodní jev normálního stárnutí [47]. U animálních modelů byly popsány změny dynamiky mozkomíšního moku a intersticiální tekutiny s ohledem na cyklus spánek-bdění [48]. V tomto ohledu je zajímavý výzkum Romána et al [49], neboť popisovali častou asociaci iNPH s obstrukční spánkovou apnoí (OSA). Zatím ale tento mechanizmus není dostatečně probádán [39]. Stejně tak poznatky o glymfatickém systému vycházející z animálních modelů musí být ještě potvrzeny u lidí [45].

Z pohledu efektu terapie je však v dnešní době více přijímána teorie, že iNPH je jakýsi bludný kruh různých patofyziologický mechanizmů, kdy jeden mechanizmus určuje druhý, zatímco tento bludný kruh lze přes veškeré úsilí prozatím pouze zpomalit [50,51]. Vychází z různých objevů u pacientů s NPH. Zvětšení komorového systému je doprovázeno pomalým tokem do konvexitárních subarachnoidálních prostor. Dilatace, resp. tenze vůči periventrikulární bílé hmotě, vede k hypoxii a ischemii [52]. Ependym postupně ztrácí plasticitu, periventrikulární hmota je méně poddajná, což bývá označováno termínem „ztuhlé komory“ („stiff ventricles“) [50]. Tenze vede ke kompresi a okluzi malých cév způsobující ischemii, tkáň ztrácí integritu, compliance mozkové tkáně se snižuje, přičemž se kontinuálně snižuje i přenos pulzní vlny [53]. Vzniká oxidační stres, gliové jizvy a blok v diferenciaci oligodendrocytů. Intersticiální tekutina se hromadí a vzniká stav označovaný jako „transependymální přestup“, jenž se významně podílí na osmotické dysbalanci v periventrikulární bílé hmotě i na intracelulárních alteracích vyúsťujících v progresi onemocnění [32,54]. Mozkomíšní mok je produkován stejnou rychlostí, ale odtok je zpomalen; výsledné léze v okolní mozkové tkáni dále tento tok zpomalují [50]. V poslední době bylo publikováno několik studií zaměřujících se na dynamiku a cirkulaci likvoru v phase-contrast zobrazeních MR a jejich 3D rekonstrukcích [55,56]. Jelikož je samotný NPH limitován na komorový systém, spinální subarachnoidální prostory (primárně v místě foramen magnum) analogicky vytvářejí kompenzující mechanizmus pro stabilizaci alterací hyperdynamického chování mozkomíšního moku [57].

Ačkoli první zmínky o genetických predispozicích rozvoje NPH jsou datovány do 80. let 20. století, až v poslední době jsou studovány podrobněji [58,59]. V roce 2016 [60] byla hodnocena rizika u pacientů pozitivně reagujících na zkratovou léčbu společně s definitivními iNPH pomocí zkoumání ztráty počtu kopií v intronu 2 genu SFMBT1. Dle získaných výsledků vykazovalo intronickou ztrátu až 26 % ze zmíněných pacientů, přičemž byli porovnáni s kontrolami, z nichž pouze 4,2 % vykazovalo tuto genetickou abnormalitu. Podobné výsledky potvrdila studie [61], jež genotypizovala skupiny norského a finského obyvatelstva. Nedávno byl publikován objev v japonské rodině s více jedinci s NPH, kteří byli heterozygotní pro gen CFAP43, s následnou ztrátou produktu tohoto genu [62]. Jiná studie ukázala heterozygotní stav pro gen CWH43 s dvěma typy delecí v jednom z genů a výslednou ztrátou funkce u 15 % z 53 pacientů s iNPH [63]. V současné době lze proto v souladu s patofyziologickými poznatky a různorodostí nálezů u těchto pacientů chápat iNPH spíše jako syndrom [2,50], jehož doménou je profit z dlouhodobé diverze mozkomíšního moku nežli jako jediné etiopatogeneticky definované onemocnění.

Klinický obraz

Hlavní symptomy

Porucha chůze

Porucha chůze je často dominujícím příznakem NPH a obvykle nejlépe odpovídá na implantaci zkratu (video 1) [10]. Na rozdíl od ostatních symptomů z klinické trias, u kterých obvykle po iniciálním zlepšení následuje postupná progrese symptomů, je zlepšení v chůzi lépe udržitelné [64]. Korelátem je frontální dysfunkce spojená s poruchou na úrovni periventrikulárních drah. Ta bohužel může vznikat i na podkladě jiných onemocnění a nelze tak pouze na základě posouzení chůze určit předpokládanou dia­gnózu [65]. Míra postižení chůze může být různá. U ně­kte­rých pacientů je postižení chůze zjištěno až při bližších vyšetřeních a někteří pacienti jsou chůze již neschopni [66]. Typická porucha chůze však má u pacientů s NPH určité specifické charakteristiky. Kroky jsou krátké, často nedosahují ani délky chodidla, jsou se širokou bází, se sníženou rychlostí, výška kroků je nižší, otočky vyžadují vysoký počet jednotlivých kroků [67]. Takto apraktická chůze bývá popisována jako „magnetická“ [68]. Imbalance je přítomna nejen při chůzi, ale i při stoji [69]. U ně­kte­rých pacientů je tandemová chůze prakticky nemožná. U těchto pacientů se také vyskytují projevy parkinsonismu, jako jsou festinace, hezitace a freezing [70], nicméně jsou zastoupeny méně [69] a do jisté míry mohou reprezentovat projevy komorbidit [71], které ovlivňují stupeň zlepšení po tap testu, což je jeden z funkčních testů, který „simuluje“ krátkodobě funkci zkratu [72]. Míra změny projevů komorbidit je po tap testu logicky nejnižší [67]. Právě analýzy různých kvantitativně hodnotitelných projevů chůze u pacientů s NPH (čas/počet kroků nutný k překonání určité vzdálenosti [73], bodové škály [74]) ve vztahu k provedení tap testu jsou nejdůležitějšími součástmi hodnocení tohoto testu a upřesňující indikační kritéria k zavedení zkratu [67,69,75]. Pacienti s kratším průběhem [76] a pacienti s apatií [77] se obvykle po tap testu v chůzi zlepší více. K analýze lze použít video k optimálnímu hodnocení jednotlivých charakteristik chůze a zároveň ke srovnání při kontrolách [78]. V naší recentní sestavě se osvědčilo použití Dutch Gait Scale s hranicí 15% zlepšení po prodloužené lumbální drenáži (external lumbar drainage; ELD) k indikaci VP zkratu [79]. Je totiž možné, že se do zlepšení chůze během hospitalizace promítají i efekt ošetřovatelské péče, důslednost v medikaci, režimu, zapojení rehabilitace apod. [79]. Pacienti, kteří byli ve studii Ravdina et al označeni jako nerespondující na implantaci VP zkratu [75], se v rámci tap testu také lehce zlepšili, ale zlepšení bylo průměrně pouze o 4,85 % oproti 29% zlepšení u respondentů. Dle japonských doporučených postupů je typická porucha chůze pro iNPH se známkami hydrocefalus s disproporčně zvětšenými subarachnoidálními prostory (disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocefalus; DESH) hodnocena jako pravděpodobné iNPH, a lze tak na tomto podkladě indikovat implantaci zkratu [11].

Video 1. Porucha chůze u pacienta s iNPH, u tohoto pacienta byla obtížná zejména otáčka a subjektivně pociťoval nejistotu.

Video 1. Gait disturbance in a patient with iNPH, in this patient the turn was especially difficult and he subjectively felt uncertainty.

Video 2. Zlepšení chůze u pacienta s iNPH po 5 dnech ELD (Srovnejte s video 1). Pacient byl indikován k implantaci VP zkratu.

Video 2. Improvement of gait in a patient with iNPH after 5 days of ELD (Compare with video 1). The patient was indicated for implantation of a VP shunt.

Video 3. Pacient s iNPH na kontrole 3 měsíce po implantaci VP zkratu. Povšimněte si dalšího zlepšení v chůzi. Jedná se o stejného pacienta jako na předešlých videích.

Video 3. Patient with iNPH at follow-up 3 months after VP shunt implantation. Notice the further improvement in walking. This is the same patient as in the previous videos.

Kognitivní deficit

Další součástí Hakim-Adamsovy trias je kognitivní deficit. Ten se projevuje exekutivní dysfunkcí, zpomalením psychomotorického tempa a poruchami afektivity, zejména apatií [80] a poruchou pozornosti [81]. Dle Iddona et al (1999) [82] existují dva kognitivní profily reprezentující časné a pokročilé stádium onemocnění. První je spjaté s izolovanou frontální subkortikální dysfunkcí, druhé s těžkou globální poruchou. Burgalho et al (2014) [83] však tvrdí, že časné stádium je spojené spíše s poruchou vizuospaciálních dovedností. Oba tyto projevy jsou však nápadnější u NPH ve srovnání s AD, u které se více projevuje porucha paměti a orientace [84]. Porucha paměti u pacientů s iNPH je spojena zejména s opožděnou výbavností a rozpomínáním [85]. Navíc u pacientů s AD dominuje kognitivní deficit, kdežto u iNPH obvykle převládá porucha chůze. U pacientů s iNPH komorbidní AD je kognitivní deficit taktéž mnohdy předcházen rozvojem poruchy chůze [86]. Oproti AD je u pacientů s iNPH více vyjádřena exekutivní dysfunkce [87].

Bohužel nepanuje obecná shoda v použitých nástrojích v rámci neuropsychologických evaluací [88]. Jednotlivé testy a dotazníky však bývají obvykle spojeny do neuropsychologické baterie vyšetření. Vhodnými screeningovými testy jsou Mini Mental State Examination (MMSE) či Montreal Cognitive Assessment (MoCA), část pacientů totiž administraci dalších testů, které hodnotí jednotlivé kognitivní domény, nezvládne. Testy vhodné pro administraci v rámci baterie jsou např. Test Rey-Oster­riethovy komplexní figury (ROCFT), Auditory Verbal Learning Test (AVLT), Trail Making Test (TMT A+B), testy fonémické a sémantické verbální fluence, Geriatric Depression Scale (GDS) či kostky – subtest Wechslerovy inteligenční škály pro dospělé (WAIS III) [89]. Někteří autoři využívají i škály původně určené pro jiná neurodegenerativní onemocnění (např. Alzheimer Disease Assessment Scale [ADAS]) [84,90]. Jiní autoři hodnocení kombinují s dalšími symptomy (např. v iNPH Scale) [91]. Nejvyšší tendenci ke zlepšení po zkratové operaci mají exekutivní funkce [90]. Testy, které tuto doménu sledují, však nelze jednoznačně využít k výběru kandidátů operace. Také změna ve skóre screeningových testů ve vztahu k funkčním vyšetřením ukazuje rozdíly mezi pacienty, kteří z následné operace profitují [92]. Nicméně stále není k dispozici dostatek dat, ze kterých by bylo možné vytvořit jednoznačná doporučení k indikaci VP zkratu ani k bližšímu odlišení dia­gnóz [89].

Močová inkontinence

Korelátem vzniku močové inkontinence u NPH je léze nad pontinním mikčním centrem, což způsobuje nedostatečnou inhibiční kontrolu močového měchýře a vede k nadměrné aktivitě detruzoru a výsledné urgenci s nebo bez inkontinence [93]. Často je inkontinence nesprávně přiřazena věku nebo jiným souvisejícím chorobám, proto je třeba znát důkladnou anamnézu [94]. Příznaky dolních močových cest (lower urinary tract symptoms; LUTS) jsou u populace starší 60 let velmi časté. Epidemiologická studie EPIC [95] zjistila v populaci ve věku 60 a více let žijící v ČR prevalenci jakéhokoli LUTS u 94 % mužů a 89 % žen a prevalenci hyperaktivního močového měchýře (overactive bladder; OAB) u 28 % mužů a 34 % žen. OAB je definován jako naléhavost k močení s nebo bez urgentní inkontinence a je obvykle spojen se zvýšenou frekvencí a nykturií [96]. V rámci dia­gnostiky se využívají subjektivní informace poskytované prostřednictvím ověřených dotazníků (např. International Consultation of Incontinence questionnaire [ICIq]) ke standardizaci hodnocení močových symptomů a měření výsledků [97]. Invazivní urodynamická vyšetření nebývají častá. Z měření maximálního průtoku, rezidua, kapacity močového měchýře, náplně a aktivity detruzoru či aktivity uretrálního svěrače měřené pomocí EMG [96,97] lze očekávat u iNPH nadměrnou aktivitu detruzoru, zodpovědnou za močovou urgenci, o které se předpokládá, že předchází urgentní inkontinenci v progresi iNPH [93]. Jak nemoc postupuje, může docházet dokonce i k inkontinenci stolice [98]. Zkratová operace vede ke zmírnění inkontinence a urgence u zhruba 55 % pacientů [9]. Časté jsou reziduální příznaky související s průběhem onemocnění či komorbiditami [99]. Z pohledu reziduálních symptomů OAB lze terapii doplnit o farmakologickou léčbu OAB, např. Solifenacin [100].

Vedlejší klinické projevy

U pacientů s NPH jsou poměrně časté psychiatrické příznaky [28]. Mohou být součástí samostatného onemocnění, nebo, u ně­kte­rých případů, samotného NPH [101]. Bylo zjištěno, že deprese je častější u pacientů s NPH než v obecné populaci, stejně jako u jiných neurodegenerativních onemocnění [102]. Další příznaky, jako jsou změny osobnosti, úzkosti, poruchy nálad a psychotické stavy, mohou znesnadňovat dia­gnostiku [28,103]. U pacientů s iNPH byl popsán dokonce zvýšený výskyt schizofrenie než v obecné populaci ve stejném věku [104,105], zatímco výsledek léčby nebyl touto komorbiditou ovlivněn [105]. Psychiatrické příznaky mohou být refrakterní vůči konvenční farmakologické léčbě, a naopak mohou příznivě reagovat na zkratovou operaci [5]. Sexuální dysfunkce je běžným nálezem u starších pacientů, může však být součástí klinického pozadí NPH [106].

Přirozený průběh onemocnění

Idiopatický NPH je celoživotní onemocnění. Zkratová operace může dlouhodobě zmírnit příznaky, ale nemůže odstranit řetězec příčin nemoci [107]. U neléčených pravděpodobných pacientů s iNPH byla popsána 87,5% 5letá mortalita. V této studii zároveň u 13 z 29 sledovaných pacientů (průměrně po dobu 11,5 let) se suspekcí na iNPH či bez příznaků došlo k progresi symptomů k označení pravděpodobného iNPH dle mezinárodních doporučení a konsenzu [108]. Rychlost progrese se může lišit, ale většina hlášených případů pacientů s iNPH (neoperovaných nebo operovaných s odkladem) se zhoršila během prvních několika měsíců po stanovení dia­gnózy [109].

Zobrazovací techniky

Pro vizualizaci komorového systému se v dnešní době využívá zejména CT a MR. Velikost komor bohužel nekoreluje s odporem průtoku, otevíracím tlakem a indexem tlaku a objemu [110]. V klinické praxi se nicméně k hodnocení ventrikulomegalie používají různé indexy. Evansův index, který byl představen Williamem A. Evansem v roce 1942 [111], je standardem. Obvykle je k dia­gnóze jakéhokoli hydrocefalu vyžadována hodnota vyšší než 0,3 [11]. Vyjadřuje poměr největší vzdálenosti mezi zevními stěnami frontálních rohů postranních komor a vzdáleností mezi tabulae internae ve stejné úrovni (obr. 2). Je třeba mít na paměti, že se hodnoty Evansova indexu mohou významně lišit v závislosti na úrovni a orientaci řezu vyšetření CT mozku [112]. Další indexy, jako jsou poměr frontálního a okcipitálního rohu (FOR) nebo bifrontální index (BFI) [113], jsou používány zřídka. CT – cisternografie měla falešně pozitivní výsledky u téměř 60 % pacientů a je obsolentní [114]. Nativní vyšetření CT mozku jsou důležitá zejména v pooperačním období a jsou obvykle prvním zobrazovacím vyšetřením mozku pacienta. MR je důležitá v dia­gnostice. Poskytuje lepší detekci specifických patologických nálezů (stenóza aqueductu – obr. 3) a radiologických příznaků NPH [11]. Konvenční rentgenové nebo radionuklidové studie průchodnosti ventilu jsou někdy využity pro vyhodnocení jeho funkce či nastavení [115].

Výpočetní tomografie

Nativní vyšetření CT mozku jsou obvykle prvním zobrazovacím vyšetřením pacienta. Z tohoto vyšetření lze popsat nejen přítomnost hydrocefalu, ale i případné patologie k němu vedoucí, zhodnotit atrofii, ischemická ložiska a základní známky různých typů hydrocefalu. Každý pacient s klinickými příznaky NPH by měl v rámci neurologické dispenzarizace vyšetření CT mozku absolvovat.

Dalším důležitým aspektem je využití vyšetření CT v pooperačním období. CT mozku v rámci hospitalizace po výkonu je důležitá pro kontrolu pozice komorového katetru a k vyloučení potenciální komplikace při inzerci katetru. Obvykle se provádí v den výkonu nebo den po operaci. Další provedení CT je obvyklé za jeden měsíc po implantaci zkratu [116]. Doporučení pro další rutinní provádění vyšetření CT při sledování pacienta po operaci nejsou jednoznačná. Mnoho autorů však uvádí, že provádět opakovaná vyšetření CT po 1 roce sledování není nezbytné, pokud se klinické příznaky výrazně nemění [117]. Navíc změna velikosti komor nekoreluje s klinickými výsledky terapie [118]. Proto by se měla indikace k provedení CT řídit již po první ambulantní kontrole pacienta klinickým vývojem. Při podezření na výskyt komplikace nebo ke sledování jejího vývoje je provedení CT nezbytné. Na závěr je nutné zmínit, že z hlediska grafického korelátu předrénování je při absenci klinických příznaků určitý stupeň subdurálních efuzí přípustný [119].

Magnetická rezonance

Vyšetření MR základními sekvencemi nabízí oproti CT více detailní zobrazení mozku a prostor mozkomíšního moku. V rámci dia­gnostického procesu by MR mozku měla být provedena, a to zvláště při úvaze o jiné etiologii hydrocefalu. Základní morfologické parametry a výsledky vyšetření různými experimentálními metodami jsou zkoumány pro možnost bližší identifikace respondentů na zkratovou terapii nebo k získání poznatků o patofyziologii iNPH.

U pacientů s iNPH se na T2-vážených obrazech MR vyskytují periventrikulární hyperintenzity v bílé hmotě, které však mohou být cévní či kombinované etiologie [120]. V rámci předpokládané patofyziologie u iNPH jsou pravděpodobně na podkladě sníženého průtoku krve v periventrikulární bílé hmotě [121]. Kromě zobrazení samotné mozkové tkáně byla v souvislosti s iNPH studována volumetrie.

Nedávná volumetrická analýza ukázala spojitost neuropsychologických symptomů s velikostí striata [122]. Jiná studie však neprokázala význam využití volumetrie pro výběr kandidátů zkratové operace [123]. Výzkum se zaměřil na morfologické známky z pohledu jejich výskytu u zkratovaných pacientů a s ohledem na odpověď po zkratové operaci. Jedná se zejména o DESH [2,124], Callosal Angle (CA) [125] či Z-Evans‘ index [126]. Největší pozornost v poslední době získal DESH (obr. 4). DESH se skládá ze tří komponent: ventrikulomegalie, zvětšených incisurae Sylvii a úzkých prostor mezi sulky na konvexitách [127]. Morfologické známky disproporcionality subarachnoidálních prostor pravděpodobně souvisí s patogenezí iNPH [128] a pravděpodobnost iNPH zvyšují [129]. Ve studii sledující cestu radionuklidu při cisternografii bylo ukázáno, že u pacientů se známkami DESH dochází k vyšší stagnaci nuklidu v komorovém systému [130]. Nelze však využít absence vyjádření známek DESH či pouze jejich lehkého stupně pro kontraindikaci zkratové operace [79,131]. Někteří pacienti, kteří mají vyjádření DESH nízké, z implantace zkratu profitují a naopak [79]. Japonské doporučené postupy na základě přítomnosti DESH spolu s přítomností typické poruchy chůze umožňují indikaci VP zkratu [11]. Důsledky tohoto postupu však nejsou ještě plně objasněny, souvislost DESH a zlepšení po ELD nebyla pozorována [79,131]. Přítomnost DESH bez klinických příznaků se označuje jako asymptomatická ventrikulomegalie se znaky NPH na MR, přičemž ně­kte­rými autory je to vnímáno jako preklinický stav iNPH [132].

Význam dalších metod MR a experimentálních protokolů je v současné době předmětem pozornosti mnoha autorů, nicméně výsledky prozatím nejsou přínosné. Měření průtoku krve mozkem (cerebral blood flow; CBF) pomocí arterial spin labeling nebylo prokázáno jako použitelné k predikci zkratové odpovědi. CBF se nezvýšil v žádném ze sledovaných oblastí [133]. Změna v parametrech získaných pomocí MR elastografie (MRE) ukázala signifikantní změny u pacientů zlepšujících se na lumbální drenáži oproti pacientům, kteří se nezlepšují, ale rozdíl není signifikantní z pohledu dat získaných před drenáží [134]. Jiná analýza MRE dat ukázala takřka 100% odlišení NPH od AD a zdravých kontrol. Studováno však bylo pouze 8 pacientů s AD a pacienti, kteří se nezlepšili po tap testu, nebyli analyzováni [135]. V jiné studii poukazující na význam MRE bylo hodnoceno pouze 10 pacientů s iNPH [136]. Flow void je často přítomen (obr. 5). Hodnoty parametrů získaných analýzou fázového kontrastu na MR (PC-CINE MR) v aqueductu a jiných prostorách s mozkomíšním mokem jsou z pohledu výběru chirurgických kandidátů nekonkluzivní [137]. Ani analýza průtoků aqueductem před a po lumbální drenáži neukázala klinický přínos této metody [138]. V rámci vyšetření diffusion tensor imaging (DTI) byly prezentovány rozdíly v průměrné difuzivitě v periventrikulárních oblastech mezi pacienty s iNPH a kontrolami [139]. Změny ve frontální bílé hmotě by mohly vysvětlovat dysfunkci komunikace mezi frontální kůrou a bazálními ganglii [140] a vyšší frakční anizotropie v kortikospinálním traktu capsuly interny by mohla objasnit poruchu chůze [141]. Bylo zjištěno, že změny kvantitativních hodnot po zkratové operaci korelovaly s úrovní zlepšení klinických příznaků [142,143]. V poslední době se objevily studie zabývající se dalšími pokročilými metodami MR, využívajícími např. difuzní zobrazování pomocí kurtosy [144], zobrazení v q prostoru [145] či disperze orientované na neurity a zobrazování hustoty [146,147]. MR spektroskopie ukázala signifikantní snížení poměru N-acetylaspartát/kreatin (NAA/Cr) v bílé hmotě frontálního laloku a talamu u pacientů s iNPH [148]. Dia­gnostická hodnota všech těchto metod zatím bohužel není stanovena.

Také radiologické známky z pohledu diferenciální dia­gnózy či výskytu komorbidit nejsou dostatečně probádány. U pacientů s iNPH nejsou chronické ischemické změny či přítomnost lehké kortikální atrofie kontraindikací k implantaci zkratu při pozitivních funkčních testech [5]. Chybí však dostatek dat sledujících grafický vývoj korelující s klinickým vývojem a srovnáním jednotlivých skupin pacientů. Dle studie Savolainena et al (2000) [149] by menší velikost hipokampů na MR mohla reprezentovat komorbiditu AD, avšak jasné nebo alespoň částečné hranice nebyly definovány. Navíc může být zjištěná atrofie před implantací zkratu přeceněna [128].

Další vyšetření

Data EEG získaná s použitím elektromagnetické mozkové tomografie s nízkým rozlišením (eLORETA) u 34 pacientů s iNPH měla přesnost predikce odpovědi na zkrat 67,6 % [150]. Tím by tato analýza z pohledu neinvazivních testů mohla být v budoucnu zajímavá. Vyšetření pomocí jednofotonové emisní výpočetní tomografie (single photon emission computed tomography; SPECT), která hodnotí presynaptickou dopaminergní aktivitu, bylo nepřesné a ukázalo se být nevhodné k odhalení neurodegenerativní komorbidity [151]. Další vyšetření SPECT s acetazolamidem se v klinické praxi neujalo [152]. Amyloidové a vyšetření PET s fluordeoxyglukózou (FDG-PET) se také nepoužívá [153,154].

Invazivní vyšetření

Základem pro stanovení dia­gnózy je stanovení ICP, který je obvykle odvozen od hodnoty otevíracího tlaku během lumbální punkce provedené vleže. Nedávno byly stanoveny referenční meze ICP vestoje na 5,9–8,3 mmHg a 0,9–16,3 mmHg vleže [155]. Jediná hodnota ICP je z pohledu dia­gnózy NPH omezená, proto je k hodnocení vhodnější použít dynamické studie a funkční testy (tab. 1) [156–158]. Hodnota ICP pro dia­gnózu NPH ale nesmí přesahovat 200 mmHg [11]. Cytologický, bio­chemický a kultivační nález v moku musí být normální [5].

Lumbální infuzní test

Důležitou dynamickou studií je lumbální infuzní test (LIT). Původní technika popsaná Katzmanem a Husseyem v roce 1970 byla modifikována [159]. Během LIT se ICP nepřetržitě měří během infuze náhrady mozkomíšního moku (obvykle Ringerova roztoku) do bederního subarachnoidálního prostoru pomocí lumbální jehly. Infuze je aplikována do subarachnoidálních prostor obvykle rychlostí 1,5 ml/min. Změna tlakové křivky a hodnot tlaku během testu může určit parametry dynamiky mozkomíšního moku, např. odpor k odtoku mozkomíšního moku (Rout), který je ve světě nejčastěji hodnoceným parametrem v rámci LIT [160]. Existuje nelineární korelace mezi nárůstem ICP s rostoucím Rout, která je definovaná jako rozdíl tlaku v ustáleném stavu na konci infuze a počátečního tlaku děleného rychlostí infuze [161]. Pozitivní je obvykle test s hodnotou Rout vyšší než 12 mmHg/ml/min [162]. Potvrzují to také naměřené hodnoty u zdravých dobrovolníků, které většinou nepřesahují 10 mmHg/ml/min [163]. Proto může výsledek LIT poskytnout cenné informace v nejasných situacích [164]. Stanovení Rout pro predikci odpovědi na zkrat má oporu i v USA [165]. Alternativou je možnost hodnocení v modifikaci dle Nelsona a Goodmana z roku 1971, které je v rámci českých pracovišť více rozšířeno [166].

Vyšetření LIT musí splňovat určité technické požadavky. Pacient musí ležet na boku v horizontále tak, aby byly hodnoty tlaku přesné. Ze stejných důvodů musí být stanoven odpor systému. Obtíže mohou nastat při snížené spolupráci pacienta [167]. Nicméně z vlastních zkušeností můžeme říct, že LIT lze provést bez problémů v lokální anestezii bez použití sedace u většiny pacientů. Doporučujeme měření přes Tuohyho 14G jehlu pro nižší odpor jehly při hodnocení výsledku a možnost zavedení lumbální drenáže [89]. Při nejistém zlepšení po drenáži lze výsledek LIT použít při zvažování indikace zkratu.

Tap test

Již první tři literárně popsaní dia­gnostikovaní pacienti podstoupili před zavedením zkratu lumbální punkci s odvedením 15 ml mozkomíšního moku a následným zlepšením příznaků u všech těchto pacientů [1]. Od té doby se tap test (TT) používá k identifikaci potenciálních kandidátů zkratové terapie. Odstranění mozkomíšního moku ze subarachnoidálních prostor pravděpodobně snižuje jeho vstřebávání s částečnou normalizací jeho hydrodynamiky [168]. Hranice významného zlepšení a objem odebraného moku však dosud nebyly standardizovány [156]. Jsou doporučeny určité hrubě definované postupy [11]. Výzkum je z pohledu TT zaměřen na klinicky použitelné metody hodnocení chůze, rovnováhy a poznávání, které by mohly identifikovat pacienty odpovídající na zkratovou terapii [69].

V současné době se doporučuje vypustit cca 30–50 ml likvoru s následným hodnocením symptomů s dvouhodinovým odstupem. Jelikož může být zlepšení u ně­kte­rých pacientů zpožděné, je důležité provést hodnocení i podruhé po 24 h [69]. Hodnotí se zlepšení v základních symptomech. Pacienti se zlepšením jsou indikováni k implantaci zkratu. Negativní výsledek TT však nelze použít ke kontraindikaci implantace zkratu [169].

Tap test krátkodobě „simuluje“ funkci zkratu. Provádí se v pozici vleže na boku pacienta pomocí jednorázové punkce lumbálního subarachnoidálního prostoru. Změří se otevírací tlak a odpustí se mozkomíšní mok, který je odeslán k laboratornímu vyšetření. V rámci hodnocení se pro analýzu chůze používají různé testy (např. Timed Up and Go Test) nebo škály (Tinneti Scale, Dutch Gait Scale) [75,170]. U pacientů obvykle již po dvou hodinách od odpuštění mozkomíšního moku dojde ke zlepšení praxe, vstávání ze židle, otáčení i rychlosti chůze [171]. Pro analýzu kognice se obvykle využívá screeningových testů (MoCA, MMSE) [172].

Vnější (prodloužená) lumbální drenáž

Pro finální rozhodnutí o indikaci zkratové operace má použití ELD lepší senzitivitu a specificitu než TT [85]. Podobně jako TT, tak i toto vyšetření „simuluje“ funkci zkratu. Analýza dat z transkraniální magnetické stimulace u pacientů s NPH s lumbální drenáží ukazuje zvýšení kortikální excitability [173]. V průběhu ELD se v mozku zlepšuje metabolizmus [35]. Rychlost odvodu by se měla pohybovat mezi 5 a 10 ml/h, když je pacient ve vodorovné poloze, a s uzavřenou drenáží, když je pacient vertikalizován. Drenáž je udržována po dobu 3–5 dnů [156]. Hodnotí se zlepšení symptomů [156]. Míra významných komplikací (meningitida, subdurální kolekce, subrachnoidální krvácení a uvíznutý drén) byla ve studii zabývající se komplikacemi ELD 3 % [174].

Jediný prediktivní funkční test či dynamická studie pravděpodobně nedokáže plně předpovědět výsledky terapie. To může být způsobeno komplexní patogenezí iNPH [175] spolu se složitostí ICP a hydrodynamiky mozkomíšního moku [176]. Zdá se, že ELD je nejlepší a nejrozumnější prognostický funkční test v dia­gnostice iNPH [177]. Vzhledem ke statistickým hodnotám a opoře v literatuře [175,177] je ELD v současné době pravděpodobně nejpřesnějším vyšetřením [156], ale světově je vzhledem k dostupnosti a jednoduchosti za cenu nižší přesnosti preferován TT [11]. Dobré zkušenosti jsou již popsány i s kratším, 24h testováním [178]. V souladu s rychlostí odpovědi na drenáž u ně­kte­rých pacientů lze drenáž po dosažení signifikantního zlepšení odstranit, ale standardně doporučujeme testovat 3–5 dní a drenáž při neuspokojivém klinickém vývoji neodstraňovat předčasně. Dokonce i v rámci jednorázové punkce bylo pozorováno zlepšení až po 2–3 dnech [179].

Další invazivní vyšetření

Někteří autoři využívají v dia­gnostice kontinuální 12–48h ICP monitoring [180,181]. ICP se měří buď lumbálně [182], v mozkové tkáni [183], intraventrikulárně [180], nebo epidurálně [184]. Nejsledovanějšími parametry jsou charakter pulzní křivky, její amplituda, výskyt vyšších výkyvů či výskyt B-vln v průběhu monitorování [180]. ICP je u pacientů s iNPH normální. Stejně tomu je u pacientů s takovým stupněm stenózy aqueductu, která vyvolá příznaky až v dospělosti, přičemž u této skupiny je tlak o něco vyšší. Naopak pacienti s iNPH mají vyšší amplitudu ve frekvenční i časové doméně [185]. Zejména hodnocení střední amplitudy mělo nejlepší výsledky pro identifikaci pacientů zlepšujících se po implantaci zkratu [183]. Výsledky však byly doposud kontroverzní [180,186]. Dia­gnostické využití ICP monitoringu tak nebylo stanoveno [11]. Navíc se ukázala také nízká korelace mezi výsledkem ICP monitoringu a LIT [187].

Analýza mozkomíšního moku

Přes veškeré snahy nejsou výsledky analýz mozkomíšního moku konkluzivní a momentálně není možné na jejich základě indikovat či kontraindikovat implantaci zkratu. Snížený Ab42 v mozkomíšním moku se vyskytuje u AD i iNPH. Dle autorů však není důvodem sníženého Ab42 v mozkomíšním moku před implantací VP zkratu u iNPH depozice Ab v mozku, ale jeho omezená clearance [188]. Nedávné publikace ukázaly jiné potenciální kandidáty pro analýzu [189–192]. Podle Lia et al (2006) [190] je a-2-glykoprotein bohatý na leucin (LRG) specifický pro iNPH. Také další bio­markery subkortikálního poškození, jmenovitě neurofilamentové lehké řetězce (neurofilament light chain; NFL) a myelinový bazický protein (MPB), jsou zvýšeny v mozkomíšním moku pacientů s iNPH, ale specificita všech těchto markerů je nízká [191]. Zánětlivé bio­markery (TGF-b1,  IL-1b, IL-6, IL-10) mohou být zvýšené, ale v současné době není dostatek důkazů pro jejich použití v dia­gnostice iNPH [191]. Neurosteroidy (pregnenolon [PREG], dehydroepiandrosteron [DHEA], jejich sulfáty a metabolity) by též mohly být zajímavými kandidáty pro analýzu [193,195]. Hodnocení koncentrací většího počtu markerů současně, a to zejména p-tau, t-tau a Ab42, ukazuje zatím nejlepší výsledky pro odlišení iNPH od diferenciálních dia­gnóz [195–197], avšak v praxi se zatím nevyužívá. Žádný ze známých bio­markerů také nemůže být v současné době využíván k predikci nastavení ventilu [198].

Diferenciální dia­gnóza a komorbidity

Diferenciální dia­gnostika NPH – zejména iNPH – je vzhledem k věku, výskytu a symptomům poměrně široká a detailní popis jednotlivých dia­gnóz přesahuje rámec této publikace (tab. 2). Většinou lze vycházet z dostupných doporučených postupů a dalších doporučení [5,11]. Za zmínku stojí zejména doporučení Mezinárodní společnosti pro hydrocefalus a poruchy mozkomíšního moku (International Society for Hydrocephalus and Cerebrospinal Fluid Disorders; ISHCSF) z roku 2013 pro posouzení komorbidit [200].

Kromě různých dia­gnóz zvažovaných v diferenciálně dia­gnostické rozvaze (tab. 2) může NPH s ně­kte­rým z těchto onemocnění probíhat souběžně. Vliv těchto nemocí na výsledek zkratové operace může být velký, takže je důležité jejich projevy identifikovat a v rámci možností léčit (obr. 6) [200]. Z pohledu kognitivního deficitu jsou nejčastější AD (obr. 7) a vaskulární demence [201]. Ve studii Pomeraniece et al (2016) [202] se vyskytovala komorbidita AD u 19 % ze 142 pacientů indikovaných k implantaci VP zkratu. Celkem 80 % těchto pacientů se po operaci zlepšilo podobně jako ve skupině bez AD, nicméně odpověď na zkratovou terapii byla signifikantně nižší. U dalších 13 % pacientů z celkově 36 opakovaných bio­psií došlo v průběhu sledování (průměr 34,7 měsíců) k rozvoji AD. Podobně Luikku et al (2019) [203] popsali rozvoj AD u 19 % zkratovaných pacientů s iNPH během 5,3letého sledování. Leinonen et al (2012) [204] u 468 možných pacientů s iNPH objevili přítomnost Ab u 42 % pacientů společně s patologií tau proteinu u 9 %. Výsledek bio­psie mozku však neovlivnil délku přežití. Oproti tomu vstupují do hry výsledky jiných autorů, u kterých je komorbidita AD spojena s nižším zlepšením po zkratové operaci [128,153,202,203]. Je proto možné, že provedení bio­psie kortexu při implantaci zkratu bude mít své opodstatnění [202]. Vzhledem k vyššímu výskytu AD v kohortě pacientů s iNPH oproti obecné populaci [203] však existují i teorie o průmětu patogeneze iNPH s AD [204]. Je možné, že podobně jako vaskulární vlivy [31] by AD mohla objasňovat vznik iNPH alespoň u části pacientů [205]. Jiná studie však spojitost patogeneze iNPH a AD vyvrací [206].

Závěrem je nutné říci, že pokud je dia­gnóza pravděpodobného iNPH potvrzena, neměly by AD či léze cévní etiologie být kontraindikací k zavedení zkratu [201]. Při indikaci zkratové operace by mělo být individuálně přihlédnuto k rizikům spojeným s komorbiditami [207]. Jelikož je diferenciální dia­gnostika široká a výskyt komorbidit je častý, je nezbytné, aby neurochirurg využil spolupráce s neurology a event. s dalšími specialisty během sledování pacientů po operaci a aby neindikované pacienty referoval k další observaci [208]. Při progresi symptomů směrem k iNPH je nutné zvážit opakování dia­gnostického procesu.

Výběr chirurgických  kandidátů

V současné době se výběr chirurgických kandidátů opírá o různé doporučené postupy, jelikož je potvrzením dia­gnózy NPH odpověď na zkratovou operaci při splnění již předoperačně stanovených dia­gnostických kritérií, což má samo o sobě svá omezení. V roce 2021 byla publikována vyšla aktualizovaná verze hojně používaných japonských iNPH guidelines. V rámci dia­gnostického procesu je dia­gnóza stratifikována do několika skupin dle splnění určitých kritérií. V prvé řadě jsou základem klinické symptomy se základními grafickými charakteristikami NPH. Dále do hry vstupují již specifické morfologické a klinické projevy onemocnění. Následují invazivní testy – často TT (obr. 8) [11].

Západní svět se více opírá o dia­gnostické postupy od Relkina et al (2005) [5]. Jejich nevýhodou je absence zohlednění výsledků studií, které byly dostupné až po jejich publikaci. Jedná se především o závěry japonských studií [209,210] týkajících se DESH a mimo jiné studií o moderních zkratových systémech [211,212]. Jejich výhodou je naopak přesnější popis klinických symptomů pacientů s NPH. Více se také klade důraz na výsledky funkčního testování diverze mozkomíšního moku v podobě LIT a ELD [156]. V souladu s literární rešerší doporučujeme v průběhu testování provést LIT s následnou 120h ELD [89]. Výsledky multicentrické iNPH studie z tohoto pohledu byly sice nejednoznačné [167], nicméně při rozhodnutí o indikaci zkratové operace může LIT přesto přinést cenné informace [163]. V rámci naší poslední studie pacienti indikovaní k implantaci VP zkratu s ohledem na výsledek ELD dosahovali vyšší úrovně zlepšení po operaci, než je obvyklé [79]. Jestli tím bylo od indikace operace upuštěno u pacientů, kteří by z implantace těžili nějaký užitek,  není jisté.

Nedávná studie ukázala, že pacienti dosahují v průměru největšího zlepšení po operaci při trvání symptomů asi 9,5 měsíce před operací [213]. Není však jisté, zda by (s ohledem na současné poznatky o patofyziologii iNPH) dřívější implantace zkratového systému nebyla pro pacienty výhodou. Proto doba trvání příznaků při indikaci operace nehraje roli. Dále bylo pozorováno, že je periventrikulární bílá hmota v průběhu onemocnění hypoperfundována a dochází k její ischemii [214]. Proto není jasné, zda je hypotéza zlepšení symptomů po provedení dočasné diverze mozkomíšního moku dostatečná k výběru chirurgických kandidátů. Jisté však je, že pacienti, kteří nejsou k operaci indikováni, nebo se po operaci nezlepší, musí být dále sledováni a případně musí být přehodnocena dia­gnóza dle výsledků provedených testů. Přes všechny nejasnosti ve výběru chirurgických kandidátů je efekt zkratové operace v souvislosti s kvalitou života pacientů s iNPH nesrovnatelně vyšší, než je efekt farmakoterapie na kvalitu života při AD [215].

Terapie

Procedury

Základní léčba NPH je chirurgická. Chirurgické procedury používané při léčbě NPH jsou až na výjimky stejné jako u jiných typů komunikujícího hydrocefalu. Patří mezi ně zejména VP, ventrikuloatriální (VA) a lumboperitoneální (LP) zkrat [216]. Implantace zkratového systému je jedinou důkazy podloženou léčbou NPH. Implantace VP zkratu je v současné době upřednostňována před jinými postupy [217] a vede ke klinickému zlepšení v 70–90 % případů [218].

Ventrikuloperitoneální zkrat

Implantace VP zkratu je nejčastější léčbou NPH v Severní Americe a Evropě – její spolehlivost je podporována většinou publikací [11,219,220] a výsledné zlepšení lze po implantaci zkratu udržet i mnoho let [64,221]. Principem operace je implantace systému, který odvádí mozkomíšní mok z komorového systému – nejčastěji z laterální komory – do břišní dutiny, kde se přes peritoneum vstřebává (obr. 9). Součástí systému je regulující prvek, ventil, který kontroluje průtok moku systémem [216]. Detailní popisy výkonů jsou nad rámec této  publikace.

Ventrikuloatriální zkrat

Ventrikuloatriální zkrat je systém odvádějící mozkomíšní mok z mozkové komory do pravé srdeční síně. VA zkrat je spojen se specifickými komplikacemi vč. endokarditidy, zkratové nefritidy, sepse, plicní embolie a plicní hypertenze [222,223]. Nedávno publikované studie však uvádějí nízkou prevalenci těchto komplikací u pacientů s iNPH [223,224]. Pro technicky obtížnější zavedení distálního katetru, prevalenci kardiovaskulárních onemocnění u starších pacientů a potenciál závažných komplikací VA zkratu je upřednostňován VP zkrat. Ovšem u pacientů s patologiemi v břišní dutině (ascites, břišní adheze, morbidní obezita, stavy po rozsáhlých chirurgických výkonech v dřívějším období a jiné) může být VA zkrat lepší volbou [224–226].

Lumboperitoneální zkrat

Lumboperitoneální zkrat odvádí mozkomíšní mok z lumbálního prostoru do břišní dutiny. Implantace LP zkratu se v posledních letech stále častěji stává léčbou první volby pro iNPH v Japonsku. V roce 2011 bylo v Japonsku dokonce léčeno více pacientů LP zkratem než VP zkratem [227,228]. Nedávno publikované studie právě z Japonska ukázaly, že klinické zlepšení po implantaci LP zkratu je srovnatelné s tím po VP zkratu [209,227, 229–232]. Specifickou komplikací je zejména radikulopatie, která může vzniknout po špatné implantaci, ale i posunutím proximálního katetru v lumbálním subarachnoidálním prostoru. Zároveň je vyšší riziko předrénování, které může mít za následek dokonce i tonzilární herniaci, a u pacientů s degenerativním onemocněním bederní páteře může být správná funkce systému nejistá a implantace obtížná [209,230,233]. Při dia­gnostické přesnosti invazivních testů diverze mozkomíšního moku z lumbálního subarachnoidálního prostoru (TT, ELD) je však LP zkrat logickou alternativou [233] zvláště u pacientů, kteří by nepřijali kraniální operaci [209]. Programovatelné ventily pro LP zkraty již byly představeny, a tak lze funkci těchto systémů lépe regulovat [234].

Další metody

Endoskopická třetí ventrikulostomie (ETV) by mohla umožnit vyšší systolický průtok mozkomíšního moku ze třetí komory do interpedunkulární a prepontinní cisterny, a tak teoreticky snížit pulzní napětí na stěnách komorového systému [235]. Principem je vytvoření otvoru vespod III. komory, a tedy vytvoření zkratu mezi komorovým systémem a bazálními cisternami. Vzhledem k současným patofyziologickým poznatkům je role ETV v léčbě iNPH více než kontroverzní [236]. V literatuře je velmi slabá podpora, a proto v současné době nelze tuto metodu doporučit [236]. ETV však musí být zvážena u pacientů s klinickými příznaky NPH s funkční stenózou aqueductu mesencephali [237].

Existují další, zřídka využívané metody spojené zejména s výběrem místa inserce distálního katetru – ventrikulopleurální [238], lumbopleurální [239], či ventrikulosternální zkrat [240] – které mohou být použity jako alternativa v podmínkách, kde jsou běžně užívané výkony kontraindikovány. Modifikace VP zkratu – ventrikuloepiploický zkrat – by mohla snížit míru možných břišních komplikací [241]. Literatura je však omezena na kazuistiky či drobné soubory, a proto nelze žádnou z těchto metod doporučit k preferenci před klasickými metodami.

Zkratové systémy

Zkratové systémy slouží k diverzi toku mozkomíšního moku. Součástí naprosté většiny těchto systémů je ventil, což je prvek, který reguluje tok mozkomíšního moku procházející systémem, event. i se změnami v závislosti na poloze pacienta. Existují dvě skupiny ventilů: ventily diferenčního tlaku (DP) a hydrostatické ventily (HV). Ty jsou buď fixní nebo nastavitelné. Fixní DP ventily jsou buď silikonové-štěrbinové, membránové nebo, nejčastěji, na podkladě kuličky uvnitř kužele. HV ventily regulují průtok pomocí gravitačního, nebo antisifonového zařízení (anti siphon device; ASD), nebo jsou to zařízení, která přímo snižují průtok (FR). Gravitační mechanizmus HV ventilů byl vyvinut už i v nastavitelné verzi [242]. Většina ventilů je k dispozici pro všechny techniky operace (tab. 3) [243]. Neurochirurg musí k minimalizaci možných chyb znát jejich vlastnosti, tlakové poměry u různých technik a specifické vlastnosti různých systémů [244].

Je nutno říci, že prospektivní randomizované klinické studie nenašly významné rozdíly ve zlepšení pacientů s NPH po implantaci různých typů ventilů [74,245]. Nedávno se však ukázaly rozdíly zejména ve výskytu komplikací. Lemcke et al [212] v roce 2013 ukázali, že implantace proGAV (programovatelný DP ventil s ASD zařízením) byla spojena se sníženou mírou výskytu předrénování a vyšším skóre mentálních komponent (MCS-12) ve srovnání se skupinou pouze s programovatelným DP ventilem během jednoho roku sledování. Japonské iNPH guidelines (2021) [11] upřednostňují programovatelné ventily s nebo bez přídavného HV jako ventil první linie. Giordan et al [9] v metaanalýze pro tato doporučení předložili argumenty (nižší počet komplikací z předrénování u programovatelných ventilů ve srovnání s fixními ventily – 12 vs. 32 % revizí; 9 vs. 22 % subdurálních kolekcí). Porovnání bezpečnosti a účinnosti nastavitelných ventilů a fixních ASD je v současné době v procesu [246]. Recentní retrospektivní studie Schefflera et al [247] ukázala možný benefit FR ventilů v porovnání s gravitačními ventily, nicméně jejich preferenci na podkladě těchto poznatků nelze doporučit. V práci je navíc významně delší průměrná doba pooperačního sledování ve skupině s gravitačními ventily oproti FR skupině.

Pooperační péče

Po implantaci zkratu je pacient obvykle umístěn na JIP. V rámci hospitalizace je provedena CT mozku k vyloučení chirurgické komplikace a k ověření pozice komorového katetru. První den po operaci je zahájena rehabilitace a pacient je schopen dimise či překladu k další péči většinou 3.–4. den po operaci. Po implantaci zkratu by měl být pacient sledován doživotně v ambulanci neurochirurga. Doporučené intervaly kontrol v prvním roce po zavedení zkratu se v literatuře liší, ale většina autorů doporučuje vyšetření po 1 nebo 3, 6 a 12 měsících po zavedení zkratu a poté jednou ročně s možností dalších úprav podle změn klinických příznaků [116,248]. První kontrola by měla identifikovat komplikace spojené s chirurgickým zákrokem (stav ran) a zhodnotit vývoj klinických příznaků. Mělo by se provést vyšetření CT, aby se zkontrolovala velikost komorového systému a vyloučil případný rozvoj subdurálních kolekcí. V případě implantace programovatelných ventilů se pak může provést úprava nastavení. Dále by měl neurochirurg pacienta sledovat klinicky a podle potřeby provést vyšetření CT a upravit nastavitelný ventil podle vývoje. Důležitou součástí pooperační péče je další sledování neurologem, zejména z hlediska neurodegenerativních komorbidit. Jedině spolupráce může přinést optimální klinický výsledek. Pacientům, kteří nebyli indikováni k chirurgickému zákroku na základě prediktivních testů, je doporučena další neurologická dispenzarizace k upřesnění výsledné klinické dia­gnózy a zajištění adekvátní terapie.

Výsledky

Klinické výsledky léčby pacientů s NPH se v literatuře liší. To se stává z důvodu různých indikačních kritérií, jiného pooperačního sledování, míry komorbidit, různé doby trvání nebo míry klinických příznaků a dalších faktorů [249–252]. Giordan et al (2019) [9] ukázali, že se po operaci zlepšuje v průměru 75 % pacientů bez ohledu na indikační kritéria vybraných studií. Do roku 2002 neexistovala žádná studie, která by porovnávala výsledky zkratové operace s randomizovanou kontrolní skupinou [253]. V posledních letech však bylo několik takových studií provedeno. Např. Kazui et al (2015) [209] ukázali signifikantně vyšší klinické zlepšení ve 3 měsících po LP zkratu definovaném jako zlepšení o 1 nebo více bodů na modifikované Rankinově škále (modified Rankin scale; mRS) u pacientů operovaných ihned po stanovení dia­gnózy (65 %) než u pacientů, kteří byli indikováni, ale teprve budou operováni (5 %). Také Nakajima et al (2018) [232] zveřejnili výsledky celostátního nemocničního průzkumu v Japonsku, ve kterém porovnávali výsledky pacientů, kteří podstoupili zkratovou operaci s neoperovanými kontrolami (pomocí mRS), a operovaní pacienti dosáhli významného zlepšení v ročním sledování bez ohledu na typ zkratové operace. Navíc se v Japonsku zjistilo, že VP a LP zkrat je nejen klinicky, ale také ekonomicky efektivní, s návratností investic do 2 let [254]. Prospektivní evropská multicentrická iNPH studie ukázala 69 % zlepšených pacientů při použití mRS (zlepšení o jeden bod) a dokonce 84 % pomocí věkově normované iNPH škály (zlepšení o pět bodů). Indikace operace byla založena na různých klinických a radiologických kritériích a probíhala bez randomizované kontrolní skupiny [255]. Většího procenta zlepšení lze dosáhnout pomocí přísných dia­gnostických a léčebných protokolů [184]. Např. Poca et al (2012) [256] představili klinické zlepšení u téměř 90 % pacientů (při zlepšení o minimálně jeden bod v iNPH škále). Zlepšení lze navíc udržet několik let [221] i přes případné revize zkratu [10].

Při současných znalostech o patofyziologii onemocnění a častém výskytu neurodegenerativních a jiných komorbidit je způsob výběru chirurgických kandidátů zaměřen k očekávanému zlepšení klinických symptomů po operaci. Potvrzením dia­gnózy NPH je výsledek zkratové operace. Indikace jsou obvykle vedeny s použitím doporučení a analýzy funkčních vyšetření [11,156]. Není jisté, zda má smysl operovat i pacienty, kteří se nezlepší po ELD na základě klinických příznaků a nálezu na MR. Porucha chůze je příznakem, který má největší pravděpodobnost zlepšení po operaci [10,221,252]. Nicméně Peterson et al (2016) [257] v metaanalýze 23 studií zaměřených na kognitivní výkonnost po zkratu ukázali zlepšení i ve verbálním učení, paměti a zrychlení psychomotorického tempa, přičemž kognitivní zlepšení z terapie u iNPH je výraznější než u farmakologické léčby AD [258]. Idiopatický NPH postihuje staré pacienty. Mnoho z nich má další komorbidity a po operaci se zlepší pouze v jednom nebo dvou příznacích z trias. Pokud k tomu dojde, měl by být tento příznak dále vyšetřen a může být nutné, aby byl pacient odeslán k jinému specialistovi, např. urologovi k vyhodnocení močových příznaků [217]. Hlášené rozdíly ve výsledcích lze proto částečně vysvětlit prevalencí komorbidit a jejich řádná identifikace by měla být ústřední součástí dia­gnostiky iNPH [200]. Je však třeba připomenout, že při dlouhodobém sledování možných pacientů s NPH (possible iNPH – dle Japonských doporučení) [11] neměly patologické změny spojené s AD u kortikální bio­psie vliv na přežití [204].

Komplikace

Hebb et al (2001) [157] provedli metaanalýzu 44 článků. Celkem 59 (24–100) % pacientů se po zavedení zkratu zlepšilo s průměrnou mírou komplikací zkratu ve 38 (5–100) % případů, 22 (0–47) % pacientů potřebovalo další chirurgický zákrok a u 6 (0–35) % pacientů vedla implantace zkratu k trvalému neurologickému deficitu nebo smrti. Od vydání této metaanalýzy však byly vyvinuty nové technologie ventilů a pozdější studie uvádějí nižší míru komplikací [20,259,260]. Giordan et al (2019) [9] v metaanalýze zjistili nižší počet komplikací z předrénování u programovatelných ventilů ve srovnání s fixními ventily (12 vs. 32 % revizí; 9 vs. 22 % subdurálních kolekcí). Nejčastější komplikací zkratové léčby jsou malpozice, akutní subdurální nebo intracerebrální hematom, infekce zkratu nebo jeho obstrukce. Nejčastější klinické příznaky z předrénování jsou posturální bolesti hlavy, diplopie, hypakuze nebo příznaky spojené s vývojem subdurální kolekce (obr. 10) či chronického subdurálního hematomu. Naopak poddrénování, které by mohlo být způsobeno špatným nastavením nebo obstrukcí ventilu, se projevuje jako omezené klinické zlepšení či progrese symptomů [94,184,219,260,261]. Předrénování je většinou spojeno se sifonovým mechanizmem [262]. Když pacient za normálních okolností změní polohu z polohy na zádech do polohy vsedě nebo vstane, ICP se může snížit dokonce až na subatmosférické hodnoty [263]. Když je však pacient s implantovaným VP zkratem ve vzpřímené poloze, hydrostatický tlak z rozdílu mezi špičkou komorového katetru a peritoneálního katetru udržuje průtok systémem, i když se ICP stává negativním [264]. HV ventily zabraňují nadměrnému odtoku [212,260] a v kombinaci s nízkým nastavením DP ventilu by v případě programovatelnosti jednotky s komplexním chirurgickým protokolem mohly vést k lepšímu klinickému výsledku [74,212]. Programovatelný ventil je obvykle nastaven zprvu na vyšší hodnotu tlaku s postupnou titrací na nižší hodnoty. S vyšším nastavením je však spojeno možné oddálení nebo znemožnění klinického zlepšení [265]. I když jsou programovatelné ventily cenově více nákladné, může být rozdíl vyvážen, pokud se vezmou v úvahu náklady na pravděpodobnou léčbu komplikací – nemluvě o etických důsledcích [266]. Obstrukce zkratu u iNPH je obvykle spojena s postupným návratem příznaků vznikajícím dny až týdny před tím, než příznaky zpozoruje pacient nebo jeho okolí. Před revizí ji lze rozpoznat radionuklidovou studií průchodnosti systému či infuzní studií ventilem [267] a většinou nastává ve ventilu nebo distálním katetru. V případech, kdy byla zjištěna a léčena, se 75 % pacientů znovu zlepšilo [261].

Míra infekcí zkratů může být snížena zavedením komplexních chirurgických protokolů, dezinfekcí pokožky chlorhexidin-alkoholem, výměnou rukavic, v ČR samozřejmou perioperační aplikací intravenózních antibio­tik [268] a implantací zkratového systému impregnovaného antibio­tiky [268–270]. Předoperační sprchování kožními antiseptiky obecně nemá žádnou výhodu oproti jiným mycím prostředkům [271]. Vliv antikoagulační terapie na komplikace zkratové operace byl hodnocen Goodwinem et al (2007) [272] a bylo zjištěno, že antikoagulační léčba není kontraindikací pro přítomnost zkratu.

Na závěr je nutné dodat, že ve staré populaci pacientů (obvykle v průměru nad 70 let věku) je při delším sledování potřeba vhodně rozlišovat komplikace spojené se zkratem s komplikacemi jiných onemocnění [157,273].

Farmakoterapie

Význam farmakoterapie je v léčbě NPH takřka minimální. Farmakoterapie by měla být zvažována pouze u pacientů, kteří by byli indikováni k chirurgickému zákroku, ale z interního či jiného hlediska operaci podstoupit nemohou [88]. I když léčba acetazolamidem může snížit periventrikulární hyperintenzity bílé hmoty, není vhodná pro dlouhodobé použití [274]. Přechodné zvýšení ICP [275] nebo oploštělé zvýšení CBF [152] u pacientů s NPH po dávce acetazolamidu bylo shledáno jako užitečné při indikaci zkratové operace. Avšak výsledky takového testu jsou omezeny stavem cerebrovaskulárního systému a v současné době tento test není klinicky používán [275].

Předpokládalo se, že enzymatické rozpouštění krevní sraženiny po subarachnoidálním krvácení tkáňovým aktivátorem plazminogenu (tPA), urokinázou nebo streptokinázou má potenciální přínos v prevenci sekundárního zánětu a fibrózy v cestách mozkomíšního moku [276]. Ačkoli neexistují studie zahrnující pouze pacienty se sNPH, intratekální ani intraventrikulární podávání těchto látek nemělo žádný vliv na závislost pacientů na zkratu (vyjadřuje stav, při kterém přirozené cesty toku mozkomíšního moku pacienta s hydrocefalem nedostačují své funkci, a je tak nadále nutná diverze mozkomíšního moku zkratem) a funkční výsledek po aneuryzmatickém subarachnoidálním krvácení [276,277]. Tkáňový aktivátor plazminogenu měl spíše prozánětlivý účinek než naopak [278]. Podobně pro další protizánětlivé látky, jako např. glukokortikoidy, nebyly předloženy žádné důkazy o prevenci rozvoje hydrocefalu a interference s cestou TGF-1 vyžaduje ještě další preklinické testování [276].

Porucha regionálního průtoku krve je u pacientů s NPH dobře zdokumentována [279,280], ale není zcela jasné, zda je to pouze mechanický jev, nebo zda má potenciální roli v patogenezi iNPH [280]. Nicméně hypoperfuze periventrikulární bílé hmoty přispívá k patogenezi poškození axonů [281]. Hyperlipidemie, diabetes mellitus, obezita, arteriální hypertenze a další vaskulární rizikové faktory jsou nadměrně zastoupeny u pacientů s iNPH [31]. Změny vaskulárních pulzací s možným spojením s těmito rizikovými faktory mohou být přispívajícím faktorem v patofyziologii iNPH [282–284]. Proto se předpokládalo, že by vazoaktivní léky mohly mít potenciál při léčbě hydrocefalu. Jediná studie týkající se NPH používající nimodipin v léčbě osmi pacientů efekt neprokázala [285]. Nakonec jedna kazuistika ukázala u pacientky s NPH zlepšení kognitivních funkcí a snížení apatie při administraci methylfenidátu, ale obecný přínos této terapie pro NPH je nejasný [286]. Závěrem lze říct, že za posledních 50 let výzkumu nebyla objevena natolik účinná nechirurgická terapie pro jakékoli dospělé pacienty s hydrocefalem, kterou by bylo možné srovnat se zkratovou operací. Stále však existují cíle pro další výzkum, proto se v tomto ohledu ještě očekává další vývoj [276].

Prospektivní výzkum

Prospektivní výzkum je veden ke zvýšení přesnosti dia­gnostických nástrojů, predikci nastavení ventilů a obecně ke zdokonalení zkratových technologií [12]. Výběr chirurgických kandidátů je stálou výzvou pro management NPH [5]. Biomarkery by mohly v budoucnu pomoci při vhodnějším výběru pacientů pro zkratovou operaci. Neurosteroidy (PREG, DHEA, jejich sulfáty a metabolity) se zdají být slibnými analytiky při hledání bio­markerů NPH. Ve studii Sosvorové et al (2015) [193] navrhovaný model OPLS radikálně rozlišoval NPH a zdravé kontroly na základě steroidů v mozkomíšním moku s potenciálem předpovědět progresi nemoci [194] a výsledek implantace VP zkratu [287]. Zatímco nižší 7-hydroxy-DHEA je poměrně příznačná pro AD [288], snížené hladiny všech 7-hydroxy DHEA metabolitů byly nalezeny u NPH [193]. Kromě toho byly u NPH hlášeny také významné změny vybraných cytokinů před a po implantaci VP zkratu [289]. Další markery byly zmíněny v příslušné kapitole.

Moderní metody MR, jako je DTI, by mohly být cenné v diferenciální dia­gnostice NPH, ale je třeba zlepšit jejich klinickou použitelnost [290,291]. Multimodalita dat získaných MR poskytuje dobrý základ pro moderní přístupy, vč. 3D-deep learningu při automatické segmentaci bílé hmoty, šedé hmoty a mozkomíšního moku, a to dokonce i v případě větších deformací nebo patologií [292]. Proto by prognostické specifikace na MR u pacientů s NPH mohly být v budoucnu hodnoceny pomocí přístupů 3D-deep learningu. Podobně by mohla kombinace různých předoperačních dia­gnostických a hodnotících metod sloužit jako komplexní klinimetrická baterie k identifikaci pacientů, pro které by zkrat byl přínosem [69]. Nedávná studie ukázala 90% přesnost deep learningové metody v identifikaci iNPH, AD pacientů a kontrol [293]. Telemetrické zjištění ICP by s případnou změnou nastavení ventilu mohlo být využíváno i u pacientů s NPH [294]. Vytvořit zkratovou technologii s cílem dosáhnout co nejlepšího fyziologického stavu intrakraniální distribuce mozkomíšního moku je stálým předmětem zájmu [243]. Výběr kandidátů na zkrat, hodnocení komorbidit a pooperační sledování však vždy budou vyžadovat multidisciplinární přístup [295].

Závěr

Normotenzní hydrocefalus je možnou sekundární příčinou demence. Onemocnění je nezbytné znát, neboť lze jeho průběh do jisté míry zvrátit. Základní dělení je na sekundární a idiopatický hydrocefalus. Sekundární může vzniknout v jakémkoli věku na podkladě základního mechanizmu (meningitidy, subarachnoidálního krvácení apod.) a jeho průběh bývá rychlejší. Idiopatický je základní diferenciální dia­gnózou neurodegenerativních onemocnění, neboť vzniká pozvolna a obvykle po 65. roku. Příčiny této formy nejsou dostatečně objasněny. Dia­gnostika vyžaduje znalost klinických projevů – poruchy chůze, kognitivní deficit, močová inkontinence – spolu s detaily těchto symptomů i v rámci diferenciálních dia­gnóz. Zobrazovací vyšetření – zejména MR a CT – jsou pro dia­gnózu nezbytné. Hodnota Evansova indexu větší než 0,3 při hodnocení ventrikulomegalie je k dia­gnóze nezbytná. Další charakteristiky, jako např. DESH, jsou pouze pomocné. Invazivní funkční vyšetření (LIT, TT, ELD) jsou základem výběru chirurgických kandidátů a jsou určeny k predikci výsledků následné implantace zkratu. Dia­gnostický proces a výběr kandidátů k operaci je veden s ohledem na západní a japonská doporučení. Zlepšení po operaci je dosahováno u 75 % pacientů, proto je výzkum směřován k vytvoření přesnějších a nejlépe neinvazivních vyšetření k identifikaci chirurgických kandidátů. Výsledky jsou však zatím mnohdy kontroverzní a prozatím žádná z těchto metod klinické užití nemá. Léčba normotenzního hydrocefalu je výhradně chirurgická. Spočívá v implantaci zkratu, systému odvádějícího mozkomíšní mok z komorového systému, nebo lumbálního subarachnoidálního prostoru nejčastěji do peritoneální dutiny. Průběh onemocnění lze léčbou do značné míry zvrátit a nechodící pacient může být opět schopen chůze. Zkratová zařízení jsou modifikována tak, aby dokázala zajistit co nejlepší fyziologickou dynamiku mozkomíšního moku. Výsledky s použitím moderních programovatelných zařízení účelnost úprav potvrzují. Další výzkum je směřován nejen na zlepšení funkce těchto systémů, ale i na zlepšení identifikace chirurgických kandidátů. Bude nutné dále upřesnit patofyziologické mechanizmy vedoucí k vývoji tohoto onemocnění.

Seznam zkratek

Ab – amyloid b

AD – Alzheimerova nemoc

ADAS – Alzheimer Diseases Assessment Scale

AQP4 – aquaporin 4

ASD – antisifonová zařízení

AVLT – auditorně-verbální test učení

BFI – bifrontální index

CA – úhel corpus callosum

CBF – průtok krve mozkem

DESH –hydrocefalus s disproporčně zvětšenými  subarachnoidálními prostory

DHEA – dehydroepiandrosteron

DP ventily – ventily diferenčního tlaku

ELD – prodloužená lumbální drenáž

eLORETA – elektromagnetická mozková tomografie s nízkým rozlišením

ETV – endoskopická ventrikulostomie třetí komory

FOR – poměr frontálního k okcipitálnímu rohu

FR – průtok regulující zařízení

GDS – Geriatric Depresion Scale

HV – hydrostatické ventily

ICIq – International Consultation of Incontinence questionnaire

ICP – intracranial pressure – nitrolební tlak

iNPH – idiopatický normotenzní hydrocefalus

LIT – lumbální infuzní test

LRG – a-2-glykoprotein bohatý na leucin

LUTS – lower urinary tract symptoms – symptomy dolní části močového traktu

LP – lumboperitoneální

MCS-12 – skóre mentálních komponent (součást SF 12 Health Survey®)

MOCA – Montrealský kognitivní test

MMSE – Mini-Mental State Examination

MRE – MR elastografie

mRS – modifikovaná Rankinova škála

NPH – normotenzní hydrocefalus

OAB – hyperaktivní močový měchýř

OSA – obstrukční spánková apnoe

PD – Parkinsonova nemoc

PREG – pregnenolon

ROCFT – test Reyovy-Osterriethovy komplexní figury

Rout – odpor k odtoku mozkomíšního moku

sNPH – sekundární normotenzní hydrocefalus

TMT A+B – Trail Making test A+B

tPA – tkáňová aktivátor plazminogenu

TT – tap test

VA – ventrikuloatriální

VP – ventrikuloperitoneální

WAIS-III – subtest Wechslerovy inteligenční škály dospělých III

Finanční podpora

Podpořeno grantem GAUK č. 1068120 a Studentským grantem ČVUT SGS21/162/OHK4/3T/13. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

Konfliktu zájmů

Autoři nemají v souvislosti s touto minimonografií žádný konflikt zájmů.

doc. MUDr. RNDr. Ondřej Bradáč, Ph.D.

Ondřej Bradáč absolvoval 1. LF UK a MFF UK (obor biofyzika a chemická fyzika) v roce 2006. Již během studií se připojil k týmu profesora Vladimíra Beneše v ÚVN, kde po promoci nastoupil jako neurochirurg a zároveň započal svá postgraduální studia neurověd na 1. LF UK. Hlavním tématem postgraduálního studia byla cévní problematika v neurochirurgii a toto studium ukončil obhajobou disertační práce „Treatment for brain arteriovenous malformations“ v roce 2015. Během své předatestační přípravy absolvoval kurzy European Association of Neurosurgical Societies a v letech 2009–2010 zahraniční stáž na Neurochirurgickém oddělení Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, Velká Británie, kde se věnoval především cévní a stereotaktickou neurochirurgii. Problematice stereotaxe se věnoval i ve své habilitační práci „Využití bezrámových stereotaktických metod v léčbě intrinsických nádorů mozku“, která byla obhájena na 1. LF UK v roce 2018. Vzhledem ke svému matematicko-fyzikálnímu vzdělání se ve své vědecké činnosti nadále věnuje oblastem na pomezí medicíny a přírodních věd – se svými studenty publikoval práce týkající se počítačového zpracování biosignálu a využití metod strojového učení v diagnostice a léčbě normotenzního hydrocefalu. Od 1. 1. 2021 pracuje na Neurochirurgické klinice dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol jako zástupce přednosty. Ondřej Bradáč publikoval 77 impaktovaných prací s celkovým počtem 683 citací a jeho H-index je 17. Též je s prof. Vladimírem Benešem spolueditorem 2 monografií vydaných nakladatelstvím Springer: „Brain Arteriovenous Malformation. Pathogenesis, Epidemiology, Diagnosis, Treatment and Outcome“ z roku 2017 a „Cavernomas of the CNS: Basic Science to Clinical Practice“ z roku 2020.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

doc. MUDr. RNDr. Ondřej Bradáč, Ph.D.
Neurochirurgická klinika dětí a dospělých
2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84
Praha
150 06
e-mail: ondrej.bradac2@fnmotol.cz

Přijato k recenzi: 16. 7. 2021
Přijato do tisku: 9. 12 2021