Doporučené postupy pro nutriční podporu u cévních mozkových příhod

Souhrn

Cévní mozková příhoda patří k nejčastějším akutním stavům v neurologii a je spojena se závažnou disabilitou a vysokou mortalitou. Doporučení pro dia­gnostiku a léčbu CMP se rychle rozvíjejí zejména díky možnosti mezioborové spolupráce. Mnozí pacienti jsou malnutriční nebo v riziku rozvoje malnutrice ještě před vznikem CMP, proto je důležitý pravidelný nutriční skríning již při přijetí do nemocnice. Zhoršení nutričních parametrů často souvisí se základním onemocněním a hospitalizací. Včasná a přiměřená nutriční podpora, cílená dia­gnostika a rehabilitace poruch řeči a polykání společně s fyzioterapií mohou přispět ke stabilizaci pacienta, příznivě ovlivnit vývoj komplikací, zlepšit prognózu a kvalitu života. Předkládaný text vychází z doporučení schválených Evropskou společností pro klinickou výživu a metabolizmus a ze zkušeností v ČR.

Klíčová slova:

cévní mozková příhoda – malnutrice – nutriční skríning – dysfagie – enterální výživa – perkutánní endoskopická gastrostomie – hydratace – dieta s upravenou texturou stravy – fyzioterapie – klinická logopedie

Úvod

Cévní mozkové příhody náleží k nejčastějším akutním stavům v neurologii. V posledních letech došlo ke značnému pokroku v léčbě ischemických CMP díky intravenózní trombolýze a endovaskulárním intervencím. Přesto však stále mají mnozí pacienti po CMP trvalé nebo fatální následky [1]. Mezi faktory, které negativně ovlivňují vysokou morbiditu a mortalitu u CMP, patří poruchy polykání a malnutrice. Jejich kvalitní včasná dia­gnostika a účinná opatření vyžadují mezioborovou spolupráci. Evropská společnost pro klinickou výživu a metabolizmus (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; ESPEN) jmenovala pracovní skupinu odborníků z různých zemí, ve které byli zastoupeni specialisté v oborech klinická výživa, neurologie, geriatrie, dietologie a intenzivní péče. Tato pracovní skupina vytvořila doporučené postupy pro dia­gnostiku, prevenci a terapii dysfagie a malnutrice u vybraných neurologických onemocnění (amyotrofická laterální skleróza, RS, Parkinsonova nemoc, orofaryngeální dysfagie a CMP) [2]. Po schválení výborem ESPEN v roce 2018 byly doporučené postupy publikovány v časopise Clinical Nutrition a na internetových stránkách ESPEN [2,3]. Pod záštitou ESPEN, Společnosti pro klinickou výživu a intenzivní metabolickou péči (SKVIMP) [4] a se souhlasem České neurologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČSN ČLS JEP) [5] jsou doporučené postupy týkající se nutričních opatření u CMP v českém překladu dostupné v elektronické verzi na webových stránkách SKVIMP a ČSN ČLS JEP. Protože jsou tato doporučení ESPEN velmi obsáhlá, vytvořila skupina odborníků, která zajistila český překlad, také prakticky orientovaný komentář s přihlédnutím k zavedeným postupům v ČR. Text vychází i z aktuálních doporučení ESPEN pro výživu a hydrataci geriatrických pacientů [6], interně polymorbidních pacientů [7] a výživu v intenzivní péči [8]. Finální verze tohoto textu vznikla na základě oponentury odborníků jmenovaných výborem SKVIMP, Cerebrovaskulární sekce ČNS ČLS JEP a Neurointenzivistické sekce ČNS ČLS JEP.

Definice malnutrice

Pojem malnutrice znamená špatný stav výživy, a proto se týká osob podvyživených, obézních a s neadekvátním příjmem ně­kte­rých složek potravy (tab. 1).

Malnutrice vznikající z různých příčin není vzácným jevem ani v civilizovaných zemích (tab. 2). Zvýšené riziko je u dětí, seniorů a při výskytu jednoho nebo více chronických onemocnění. U nemocných, kteří jsou přijati do nemocnice, se malnutrice vyskytuje přibližně ve třetině případů a u dlouhodobě hospitalizovaných malnutrice postihuje až polovinu nemocných.

Dia­gnostika malnutrice

Rizika a závažnost malnutrice nejprve zjišťujeme nutričním skríningem, který může provádět kterýkoli zaškolený zdravotník. Pro skríning lze použít jednoduché dotazníky, např. Malnutrition Universal Screening (MUST), Mini Nutrition Assesment (MNA), Nutrition Risk Score (NRS) 2002 nebo Short Nutritional Assessment Questionaire (SNAQ) (obr. 1, 2) [9,10]. V případě zjištění rizika malnutrice posuzujeme malnutrici podle fenotypových a etiologických kritérií (tab. 3, obr. 1) [11]. Pro terapii je rozhodující, zda je malnutrice doprovázena zánětlivou aktivitou (tab. 4, obr. 2). Výrazná zánětlivá aktivita podmiňuje anabolickou rezistenci.

Pacient, který je v riziku malnutrice nebo již je v malnutrici, musí být vyšetřen nutričním terapeutem. Při vyšetření nutričního stavu se zjišťují schopnost příjmu perorální stravy a funkčnost trávicího traktu, stanovují se tělesné zásoby. Nutriční terapeut potřebuje informace o skutečném příjmu potravy, případně druhu a množství zkonzumované klinické výživy (sipping, sondová výživa). Na základě těchto informací provádí nutriční bilanci. Pokud tato bilance neodpovídá nutričním potřebám pacienta, doporučuje úpravu nutričních opatření. Nutriční terapeut informuje ošetřujícího lékaře o plánu nutriční péče a spolupodílí se na řešení stavu výživy pacienta. V případě komplikovaných stavů výživy je vhodná spolupráce s nutricionistou, klinickým logopedem i s dalšími specialisty. Nutricionista je lékař, který má nástavbovou specializaci v oboru Klinická výživa a intenzivní metabolická péče.

Nutriční podpora v intenzivní péči

V akutní fázi onemocnění anebo při probíhajícím zánětu se prodlužuje katabolická fáze a organizmus není schopen efektivně využívat případnou nutriční podporu. Potřebné živiny jsou získávány proteolýzou z kosterní svaloviny. Až třetina pacientů s CMP v akutní fázi se nachází v riziku malnutrice nebo je již malnutričních [12]. Podvýživa je spojena s únavou, svalovou slabostí a úbytkem svalové hmoty. Malnutrice vede k imunosupresi, poškození funkce střeva a nozokomiálním infekcím. Malnutrice tak prodlužuje akutní stavy i rekonvalescenci a zvyšuje rizika dalších komplikací a recidivy základního i přidružených onemocnění [13]. Proto je nutné co nejdříve identifikovat nejen pacienty v riziku malnutrice nebo s malnutricí, ale také jedince, kteří budou z adekvátní nutriční podpory v dané fázi nemoci profitovat.

Jestliže je pacient v akutním stavu schopen bezpečného perorálního příjmu, podáváme běžnou stravu s doplňky podle potřeby (nejčastěji základní dieta nebo dieta s modifikovanou texturou, příp. sipping). Pokud není možný perorální příjem a zároveň nejsou přítomny kontraindikace enterální výživy, zahájíme do 48 h časnou enterální výživu pomocí sondy. U kriticky nemocných s kvantitativní poruchou vědomí a nutnou umělou plicní ventilací by sondová enterální výživa měla být zavedena do 72 h. Nazogastrická sonda není překážkou v komunikaci, rehabilitaci poruch řeči, artikulaci a polykání. Lépe jsou pacienty tolerovány měkké a tenké sondy z polyuretanu než tlusté sondy z polyvinylchloridu. Za předpokladu, že nebude možné obnovit plný příjem per os ani po 28 dnech, je žádoucí zavést perkutánní gastrostomii ve stabilizovaném stavu mezi 14. a 28. dnem. V závažných případech u pacientů, kteří jsou ventilovaní déle než 48 h, je možné indikovat časné zavedení perkutánní gastrostomie již v prvním týdnu po CMP. Perkutánní gastrostomie může také časně nahradit nazogastrickou sondu, pokud ji pacient netoleruje anebo opakovaně extrahuje. U pacientů s kontraindikací podávání enterální výživy nebo její intolerancí zahajujeme parenterální výživu. Parenterální nutriční podporu u pacientů s kontraindikací enterální výživy lze podat podle naléhavosti již v prvních 24 h a u pacientů s nedostatečnou tolerancí enterální výživy, pokud trvá > 72 h.

Potřebu energie a živin lze odhadovat pomocí prediktivních rovnic. K nejčastěji používaným patří Harris-Benedictova rovnice pro hodnocení bazálního energetického výdeje (basal energy expenditure; BEE) za fyziologických podmínek v kilokaloriích; 1 kcal = 4,18 kJ (1 kJ = 0,239 kcal) (tab. 5).

V klinické praxi je skutečná hodnota aktuálního energetického výdeje (actual energy expenditure; AEE) ovlivněna řadou faktorů. Stanovení orientační hodnoty AEE se v klinické praxi provádí např. podle vzorce uvedeného v tab. 6.

V kritických stavech a/nebo u pacientů s oběma extrémy indexu tělesné hmotnosti (body mass index; BMI), kdy je využití prediktivních rovnic velmi zavádějící, je vhodné stanovení energetického výdeje provádět pomocí nepřímé kalorimetrie na principu měření spotřeby O₂ a výdeje CO₂. Moderní ventilátory umožňují měření hodnot produkce CO₂, které je rovněž možné využít k poměrně přesnému odhadu energetického výdeje zejména na pracovištích, kde není kalorimetr k dispozici.

V akutním stadiu nemoci podáváme nejprve hypokalorickou výživu, která pokrývá maximálně 70 % denní energetické spotřeby. Při dobré toleranci organizmu je možné po 3 dnech, s ohledem na individuální potřebu, výživu navýšit až na 100 %. V případech preexistující malnutrice s rizikem realimentace zahajujeme nutriční podporu přibližně třetinou odhadované denní spotřeby energie a dávky navyšujeme jen pozvolna s pravidelnou monitorací sérových hladin draslíku, hořčíku, fosfátů, glukózy a zánětlivých parametrů.

U oběhově nestabilních pacientů, při závažné hypoxemii, hyperkapnii nebo acidóze nepodáváme nutriční podporu ani ve formě parenterální výživy. Výživu zahajujeme vždy po stabilizaci stavu za pečlivé monitorace metabolických parametrů. Preferovaná enterální výživa se nepodává při krvácení do horní části gastrointestinálního traktu, při podezření na ischemii střeva a/nebo ve stavech s vysokými odpady z nazogastrické sondy (> 500 ml/6 h) i přes zpomalení rychlosti aplikace. Při absenci kontraindikací se podává časná enterální výživa, a to i v případech, kdy nemusí být slyšitelná peristaltika [8,14]. U pacientů bez závažné dysfagie preferujeme orální výživu.

Kritické stavy zvyšují patologickými mechanizmy (sepse, hypoxie) degradaci intracelulárních proteinů (autofagie) v kosterní svalovině, v plicním parenchymu a v dalších tkáních. Potřebnou autofagii může inhibovat parenterální výživa obsahující především aminokyseliny. Nadměrný útlum autofagie způsobuje kumulaci autofagického substrátu v buňkách a může přispívat k poruchám intracelulárních procesů [15]. Časná parenterální výživa v prvním týdnu kritického stavu nezabrání úbytku kosterní svaloviny a naopak zvyšuje míru steatózy ve svalech [16]. Cílem je do určité míry omezit katabolizmus svalových bílkovin bez nepříznivého vlivu na autofagii, a proto se u kriticky nemocných pacientů doporučuje přiměřeně zvýšit dávku proteinů na 1,3 g/kg/den s hypokalorickým přívodem energie (< 20 kcal/kg/den) [15,17].

Nutriční podpora u geriatrických a interně polymorbidních pacientů

Výskyt CMP narůstá s věkem a s počtem přidružených chorob. Za interně polymorbidní jsou považováni jedinci, kteří mají současně nejméně dvě onemocnění. Vysoký výskyt nutričního rizika, častá přítomnost malnutrice, která předchází vzniku CMP, může významně zhoršit její průběh a prognózu. Snížený příjem energie a živin spolu s poklesem tělesné aktivity mají za následek nechtěný hmotnostní úbytek, ztrátu kosterní svaloviny, nižší rezistenci vůči infekcím, protrahované hojení ran a rekonvalescenci při akutních a chronických onemocněních. U seniorů a polymorbidních osob jsou regenerační schopnosti a funkční rezervy snížené. Pokud pacient nemá dostatečné tělesné zásoby, musí energetický příjem a množství živin pokrývat nejen potřebný metabolický obrat k překonání nemoci, ale také zvýšené nároky spojené s obnovou svalové hmoty a tukových zásob. Dostatečný přívod živin a tolerance stravy jsou u těchto pacientů často limitovány i sníženou schopností příjmu per os a kapacitou trávení nebo vstřebávání. Za těchto okolností není možné indikovat restriktivní diety (neslaná, nízkobílkovinná nebo diabetická), které vedou k nežádoucímu snížení nutričního příjmu [18]. Proto se v akutním stadiu CMP doporučuje příjem energie 20–30 kcal/kg/den a po stabilizaci 30–35 kcal/kg/den, který potom v rekonvalescenci při intenzivní fyzické zátěži může dosáhnout až 45 kcal/kg/den [6]. Minimální doporučovaný příjem bílkovin je 1 g/kg/den, ale k dosažení jejich optimálního přívodu pro tvorbu kosterní svaloviny v průběhu rekonvalescence jsou potřebné dávky v rozmezí 1,2–2,0 g/kg/den [6,7]. Výživa by měla obsahovat minimálně 25 g/den rozpustné i nerozpustné vlákniny pro zlepšení funkce střeva [6]. V praxi je množství vlákniny v dietě obvykle nižší (10–15 g) a dávkování se řídí především funkcí a tolerancí trávicího traktu. Pokud jedinec nemá prokázanou specifickou karenci, je vhodné podávat minerály, stopové prvky a vitaminy v doporučovaných denních dávkách pro zdravou populaci [6,7]. U hospitalizovaných pacientů v nutričním riziku nebo přímo v malnutrici je nezbytné dosáhnout alespoň 75 % optimálního množství energie a živin [7]. U pacientů se doporučuje dlouhodobě pokračovat v nutričním skríningu a podle potřeby intervenovat i po zlepšení zdravotního stavu (obr. 1) [10].

Hydratace

I mírný stupeň dehydratace (deficit 0,5–2,0 litry) může u predisponovaných jedinců způsobit významné zhoršení klinického stavu (apatie, únava, snížená schopnost spolupráce, dezorientace, tranzitorní ischemická ataka). Závažnější dehydratace se může dokonce na vzniku ischemické CMP podílet a v akutním stadiu CMP negativně ovlivňuje její prognózu. Dehydratací jsou ohroženi především senioři, interně polymorbidní pacienti, osoby závislé na péči druhých osob a jedinci s dysfagií, inkontinencí moči, průjmy, infekcemi nebo zvýšenou teplotou, příp. kognitivním deficitem a poruchami chování. Dehydrataci může způsobit i medikace s nežádoucími diuretickými nebo emetogenními účinky. Zvýšenou pozornost vyžadují pacienti se zahušťováním tekutin a stravy, které může vést ke snížení palatability, předčasnému pocitu sytosti, podvýživě a zejména dehydrataci. Kromě klinických příznaků dehydratace (suchost sliznic, snížený turgor) je nutné sledovat příjem a výdej tekutin, případně laboratorní parametry (natremie, osmolarita séra) [6,19]. Pro parenterální hydrataci se používají krystaloidní roztoky, případně v kombinaci s roztoky glukózy. V akutním stadiu CMP v prvních 24 h je použití zejména bolusového podání roztoků glukózy nevhodné. V případě glykemie > 10 mmol/l je doporučena léčba inzulínem.

Dysfagie

Při dysfagii jsou nemocní podle závažnosti poruchy vystaveni různé míře rizika zdravotních komplikací: dehydratace, malnutrice, aspirační pneumonie nebo pneumonitis, případně asfyxie. Manifestní nebo latentní dysfagie postihuje až 78 % pacientů s CMP [20]. Skríning dysfagie je proto standardní součástí vstupního neurologického vyšetření u CMP, dále se provádí za 24 h, při změně klinického stavu a periodicky až do její stabilizace nebo kompletní úpravy. V případě záchytu klinicky významné dysfagie je nutná úprava orálního příjmu nebo jeho nahrazení sondovou nebo parenterální cestou. Skríning na přítomnost dysfagie vstupně provádí lékař nebo zaškolený sesterský personál. Doporučovaný je validizovaný test polykání s více konzistencemi (Gug­ging Swalloving Screen) [21]. Specialistou na dysfagii je vyškolený klinický logoped, který samostatně provádí její dia­gnostiku, indikuje a spolupracuje při instrumentální objektivizaci dysfagie pomocí videofluoroskopie nebo vyšetření polykání flexibilním endoskopem (flexible endoscopic evaluation of swalloving; FEES). Logoped navrhuje léčebný plán a provádí rehabilitaci. Dále se podílí na rozhodování o dietách s upravenou texturou stravy a zahušťování tekutin, které sice mohou zvýšit orální a faryngeální rezidua, ale prokazatelně snižují riziko aspirace. Pro zahušťování se přednostně používají zahušťovadla na bázi přírodní gumy, která relativně méně mění chuťové vlastnosti tekutin i stravy a jejich konzistence je stabilnější. Při vzniku rizika dehydratace je vedle příjmu zahuštěných tekutin vhodné ke zlepšení hydratace vyzkoušet v nezbytné míře i popíjení vody bez zahušťovadla. U pacientů s tzv. predeglutivní aspirací, kteří trpí předčasným únikem sousta do hltanu, se doporučuje polykání s bradou dolů. U osob s faryngeálními reziduy je možné vyzkoušet sycené tekutiny, které mohou na rozdíl od zahuštěných tekutin tato rezidua zmenšovat. Zvedání hlavy (tzv. Shaker cvičení) zlepšuje sílu suprahyoidního svalstva a zlepšuje otevírání horního jícnového svěrače. Také posilování exspiračního svalstva cvičením s pomůckami pro expektoraci (výdechový trenažér a tzv. cough assist) zlepšuje polykání a plicní toaletu. Předpokladem úspěšné léčby poruch polykání je dostatečně časté opakování individuálně vybraného souboru vhodných cvičení. Zvýšení efektivity rehabilitace polykacích funkcí lze dosáhnout při kombinaci cvičení s neuromuskulární elektrickou stimulací [22,23]. Léčebný standard pro dysfagii po CMP v ČR byl publikován v roce 2015 [24].

Prevence a léčba komplikací klinické výživy

Při aplikaci enterální výživy se může objevit řada komplikací, které jsou však ve většině případů přechodné a relativně méně závažné (tab. 7). Nejzávažnější následky může mít aspirace. Účinnou prevencí zvracení a aspirace je především elevace horní poloviny těla. Riziko aspirace může snížit i podávání výživy do jejuna. Enterální výživu navyšujeme vždy postupně podle tolerance. Při bolusové aplikaci výživy začínáme menšími objemy s vyšší frekvencí 50–100 ml à 3 h. Rychlá aplikace velkých dávek výživy, kombinace výživy s větším množstvím tekutin a nevhodná teplota výživy mohou způsobit gastrointestinální obtíže a zhoršit toleranci.

Poměrně vzácnou, ale velmi nepříjemnou komplikací nutritivní gastrostomie je tzv. syndrom zarostlého disku (buried bumper syndrome), kdy při nadměrném dotažení zevního fixátoru a absenci zanořování dochází k nekróze žaludeční sliznice pod tlakem vnitřního disku. Přerůstající žaludeční sliznice může způsobit až neprůchodnost sondy. Prevencí je pravidelné zanořování sondy do žaludku o 5–7 cm a její otáčení o 360° od začátku druhého týdne po implantaci [25].

Komplikace parenterální výživy jsou uvedeny v tab. 8. Vhodnější je podávání parenterální výživy do centrálního žilního katetru. Periferní parenterální výživu používáme pouze krátkodobě a často jako doplněk k enterální výživě. Dlouhodobé podávání výživy do periferního žilního systému (> 7–10 dní) neúměrně zvyšuje riziko vzniku bolestivých flebitid především kvůli vyšší osmolaritě roztoků. Při parenterální výživě u pacientů s vyšším rizikem vzniku trombofilních stavů je indikována profylaktická antikoagulace.

Pacienti s těžkou podvýživou jsou po zahájení intenzivní nutriční podpory ohrožení rozvojem tzv. realimentačního (z angl. refeeding) syndromu s minerálovým a metabolickým rozvratem. Jedná se o hormonální a metabolickou odezvu na obnovený přívod živin, především glukózy, který doprovází pokles minerálů (kalium, magnézium, fosfáty) a retence tekutin v extracelulárním prostředí s poruchami čití, nervosvalového přenosu a křečovými stavy. V závažných případech může vyústit v život ohrožující srdeční a respirační selhání.

Fyzioterapie

Zahájení fyzioterapie v časné fázi, ihned po stabilizaci pacienta, má zásadní význam pro další průběh onemocnění, urychluje vertikalizaci a lokomoci vč. eliminace sekundárních změn v důsledku imobilizace. Správně vedená fyzioterapie příznivě ovlivňuje metabolické změny indukované CMP a imobilizací.

V pseudochabém stadiu je zásadní zajistit prevenci senzorické deprivace. Vzhledem k úbytku aferentních podnětů při imobilizaci pacienta se snižuje stimulace CNS a rychle dochází k metabolickým a strukturálním změnám. Proto se používá tzv. multisenzorický přístup s využitím stimulace v oblasti vizuální, taktilní, proprioceptivní, kinestetické, vestibulární, auditivní, ale i olfaktorické a orofaciální.

Paréza, imobilizace a později také spastická dystonie vedou k nevýhodnému postavení ně­kte­rých svalů a jejich zkrácení. Podle recentních studií je imobilizace ať už v důsledku parézy nebo prosté inaktivity nejvýznamnější příčinou deplece proteinů, ztráty svaloviny a snížení kontraktilních schopností [26–29]. Při pravidelném protahování svalů lze těmto změnám předejít. Při remobilizaci již zkrácených svalů opět dochází k normalizaci syntézy proteinů [30]. Pro stimulaci syntézy svalových proteinů je vedle výživy s dostatečným přívodem esenciálních aminokyselin nutné rovněž aktivně cvičit, ideálně formou rezistentního cvičení do selhání [28,31,32], případně též v kombinaci s aerobním cvičením [33].

Bylo prokázáno, že při rezistentním tréninku výdechového svalstva dochází také k posílení svalstva, které se podílí na orální [34,35] a faryngeální fázi [36] polykacího aktu. Takto lze efektivně ovlivnit dysfagii u pacientů již v akutní fázi CMP [37,38] a předcházet vzniku aspirační pneumonie [39].

Pacienti ve spastickém stadiu jsou ohroženi rozvojem fixních kontraktur. Proto je klíčový každodenní statický prolongovaný strečink v délce trvání 10–30 min na každou svalovou skupinu až do dosazení rozsahu plného pohybu [40]. Zařazení aerobně-rezistentního tréninku je vhodné s ohledem na progresi ztráty svalové hmoty v chronické fázi po iktu [41]. U pacientů se spastickou parézou může být energetický výdej několikanásobně vyšší a koreluje s rozsahem a tíží spasticity [42]. Fokální aplikace botulotoxinu může nejen oslabit hyperaktivitu spastických svalů, ale také snížit celkový energetický výdej, a proto je nutné podle účinku léčby a míry fyzické zátěže individuálně upravovat jídelníček [43,44].

Etické aspekty

Klinická výživa je z právního i medicínského hlediska považována za potraviny pro zvláštní lékařské účely a jako taková by měla být součástí integrální péče o pacienta. U CMP s nepříznivým průběhem, kdy hydratace a výživa již nemohou přispět ke zlepšení prognózy, je žádoucí řídit se klinickou zkušeností a principy paliativní medicíny a péče o nemocné v terminálních stadiích [19,45].

Grantová podpora

Podpořeno grantem Univerzity Karlovy z programu Progres Q27/1LF.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.

doc. MUDr. Jiří Klempíř, Ph.D.

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze

Kateřinská 30

120 00 Praha

e-mail jiri.klempir@vfn.cz

Přijato k recenzi: 15. 10. 2020

Přijato do tisku: 22. 10. 2020