Kognitivní výkon u pacientů v akutní fázi bipolární afektivní poruchy

Souhrn

Cíl:
Cílem naší studie bylo zhodnotit kognitivní výkon pacientů s bipolární afektivní poruchou v akutní fázi onemocnění. Zajímalo nás, zda se bude lišit kognitivní výkon v závislosti na odlišnosti akutní fáze a zda mají vztah klinické charakteristiky související s průběhem onemocnění k úrovni kognitivního výkonu.

Soubor a metodika:
Celkem 53 bipolárních pacientů, z toho 16 v hypománii, 17 v mánii, 20 v depresi a 23 zdravých kontrol bylo vyšetřeno komplexní neuropsychologickou baterií.

Výsledky:
Bipolární pacienti vykazovali kognitivní poškození v oblasti psychomotorického tempa, pozornosti, verbální paměti a v menší míře u exekutivních funkcí a vizuální paměti. Bipolární pacienti ve srovnání se zdravými kontrolami dosahovali statisticky signifikantně horšího výkonu ve všech kognitivních zkouškách kromě iniciačního času (TOL tit) (U = 480; p = 0,142). Zdravé kontroly vykazovaly výkony ve všech testech v rámci normy. Srovnání výkonů v jednotlivých fázích odráželo významný rozdíl ve všech zkouškách kromě TOL tit (H = 6,464; p = 0,091). Kognitivní výkony v jednotlivých akutních fázích se významně nelišily. Nejtěsnější korelace jsme zaznamenali mezi věkem nástupu onemocnění a verbální pamětí AVLT 1 (r = – 0,452; p < 0,01), AVLT Sum (r = – 0,383; p < 0,01), AVLT 30 (r = – 0,370; p < 0,01).

Závěr:
V naší studii pacienti v akutní fázi bipolární poruchy vykazovali významně horší výkon ve všech kognitivních parametrech oproti zdravým kontrolám. Kognitivní poškození jsme zaznamenali v doméně psychomotorického tempa, pozornosti, verbální paměti a v menší míře u exekutivních funkcí a vizuální paměti. Pacienti v hypománii, mánii a depresi se v kognitivních výkonech významně nelišili. Z klinických charakteristik pouze věk nástupu onemocnění vykazoval nejvíce korelací s kognitivními proměnnými.

Klíčová slova:
bipolární afektivní porucha – kognitivní výkon – klinický průběh – neuropsychologie

Úvod

Kognitivní funkce jsou oblastí zájmu u mnoha neurologických i psychiatrických onemocnění. Bipolární afektivní porucha (BAP) je celoživotní psychické onemocnění, pro které je příznačné střídání depresivních a manických epizod s obdobím remise. Typické jsou opakující se epizody poruchy nálady s prodromálními a perzistujícími reziduálními symptomy [1]. Pro BAP je charakteristická značná heterogenita klinického obrazu, průběhu onemocnění a odpovědi na léčbu. V rámci diagnostiky a klinické konceptualizace BAP nelze opomenout oblast kognitivního výkonu, která má významný dopad na psychosociální fungování a kvalitu života pacientů. Po dlouhou dobu nebyla kognici u BAP věnována dostatečná pozornost, na rozdíl např. od schizofrenie [2]. V současnosti je již široce akceptováno, že u bipolárních pacientů je přítomen kognitivní deficit, a to jak v akutní fázi onemocnění, tak i jeho přetrvávání v období euthymie [3,4]. U bipolárních pa­cientů se uvádí, že až 40 % z nich vykazuje kognitivní poškození v jedné kognitivní doméně, třetina pacientů ve dvou doménách a 22 % pacientů je kognitivně poškozeno ve třech a více doménách [5]. Nejvíce se studie shodnou na poškození verbální paměti, pozornosti a exekutivních funkcí [6,7].

Stále ovšem zůstávají data věnující se profilu kognitivního výkonu nekonzistentní. Stejně tak tomu je v otázkách ohledně dynamiky kognitivního deficitu. Není zatím zcela jednoznačné, zda kognitivní poškození progreduje s opakovanými epizodami v průběhu onemocnění. Někteří autoři poukazují na závažnost onemocnění jako na důležitý faktor z hlediska kognitivního poškození [8,9]. Řada studií ukazuje, že chroničtí pa­cienti nebo pa­cienti s anamnézou několika afektivních epizod, které vyžadovaly hospitalizace, trpí výraznějšími kognitivními deficity [3,10,11]. Někteří autoři tedy zastávají postoj, že závažný průběh BAP charakterizovaný časným nástupem onemocnění, delším trváním nemoci a vyšším počtem prodělaných hospitalizací negativně ovlivňuje kognitivní výkon bipolárních  pacientů [12].

Značná část studií se věnuje otázce přítomnosti kognitivního poškození u BAP, méně studií se již konkrétně zabývá vlivem jednotlivých akutních fází na kognitivní fungování. Ryan et al zjistili odlišný kognitivní profil exekutivních funkcí v závislosti na fázi onemocnění. Významný rozdíl se prokázal ve verbální fluenci a rychlosti zpracování v neprospěch pacientů v akutní fázi BAP ve srovnání se zdravými kontrolami. Bez ohledu na fázi onemocnění byl výkon v rámci konceptuálního uvažování a set shiftingu významně horší u bipolárních pacientů než u kontrolní skupiny. Pacienti v hypománii/ mánii vykazují významně horší výkon v oblasti inhibice oproti zdravým kontrolám, ale i depresivním a euthymickým pacientům [13]. Zohlednění vztahu klinických faktorů a kognice se snažila postihnout studie, kterou provedli Martínez-Arán et al, kde zvláště poškození verbální paměti bylo spojeno s průběhem onemocnění a počtem proběhlých manických epizod, dále s počtem hospitalizací a suicidálních pokusů [3]. To je v souladu s dalšími závěry prací, které uvádí vztah mezi počtem manických epizod a kognitivním deficitem, kdy výsledky konzistentně poukazují na poškození v testech verbální paměti [14] a exekutivních funkcí [14,15]. Clark et al shledali zhoršení trvalé pozornosti se vzrůstající zátěží manických epizod [16]. Zvláště vyšší počet manických epizod autoři spojují s výraznějším kognitivním poškozením ve srovnání s přítomností anamnesticky vyššího počtu depresivních epizod [12]. Ve starší studii neprokázali vliv počtu depresivních epizod na kognitivní výkon, zatímco s dobou trvání deprese byl spojen významně horší výkon v psychomotorickém tempu a set shiftingu [10]. Některé studie zdůrazňují počet hospitalizací jako faktor, který významně přispívá k většímu kognitivnímu poškození [14]. Celkový počet hospitalizací je spojován s výkonem v exekutivních funkcích, verbální fluenci, prostorové paměti, psychomotorickém tempu a vizuální paměti [17]. Ve studiích, které zohledňují věk nástupu onemocnění a kognitivní výkon, nepotvrdili mezi těmito proměnnými vztah ve verbální paměti, verbální fluenci, exekutivních funkcích a vizuální paměti [17,18]. Stejně tak Zubieta et al nenalezli významnou korelaci mezi věkem nástupu onemocnění a kognitivním výkonem [15]. K jinému závěru dospěla studie, ve které bipolární pacienti vykazovali horší výkon v psychomotorickém tempu a set shiftingu v souvislosti s pozdějším nástupem onemocnění [19]. Podobně i další studie ukázala, že závažnost kognitivního poškození byla v rámci klinických faktorů spojována i s pozdním nástupem onemocnění [20]. Délka onemocnění představuje další klinickou charakteristiku, která bývá ve výzkumech zohledňována. Exekutivní funkce, psychomotorické tempo, vizuospaciální paměť a verbální paměť vykazovaly negativní korelace k délce onemocnění [17,19]. Protikladný závěr přináší metaanalýza, která u bipolárních pacientů neshledala vztah mezi kognitivním poškozením a délkou onemocnění [7]. Uvedené studie jen dokládají nejednoznačnost závěrů v různých oblastech kognitivního poškození u BAP. Kognitivní deficit zasahuje do pacientova přístupu k léčbě onemocnění, kdy dobrá úroveň kognitivních funkcí je předpokladem pro co největší zisk z terapeutických intervencí. Kognitivní remediace, která vychází z přesných znalostí neuropsychologického profilu, se nabízí jako jedna z terapeutických strategií. K efektivnímu užití terapeutických postupů je třeba kognitivní profil co nejlépe zmapovat ve všech fázích onemocnění. Cílem naší studie bylo podrobné zmapování kognitivního profilu u pacientů během akutních fází BAP a srovnání kognitivního výkonu se zdravými kontrolami. Dále jsme se zaměřili na vztah mezi průběhem onemocnění a kognitivním výkonem u skupiny bipolárních pacientů.

Soubor a metodika

Výzkumná studie byla zaměřena na zmapování kognitivního výkonu u pacientů s diagnózou BAP. Sběr dat se realizoval v letech 2010– 2015 na Psychiatrické klinice LF MU a FN Brno a následně na Psychiatrickém oddělení Krajské nemocnice Liberec. Jedná se o pa­cienty, kteří byli hospitalizovaní s diagnózou BAP. Výzkumný soubor prezentované studie tvořilo celkem 20 pacientů ve fázi deprese, 17 pacientů v mánii a 16 pacientů v hypománii. Stanovenými kritérii prošlo celkově 53 pacientů. Kontrolní soubor tvořilo 23 zdravých jedinců (zdravé kontroly; ZK). U pacientů s diagnózou BAP i u ZK byla administrována komplexní neuropsychologická baterie pro zjištění kognitivního výkonu. Dále byla u výzkumného souboru získána a zpracována sociodemografická, anamnestická a u bipolárních pa­cientů i klinická data vztahující se k onemocnění. Objektivní posouzení přítomnosti depresivní a manické symptomatologie provedl ošetřující lékař pomocí posuzovacích škál Montgomeryho a Asbergové pro posuzování deprese (MADRS) a Youngovy škály k hodnocení mánie (YMRS). O schopnosti pacientů podstoupit neuropsychologické vyšetření rozhodl ošetřující lékař ve fázi, kdy dle škály CGI-S (Clinical Global Impression-Severity) dosáhli 4 body (středně vyjádřené příznaky). Přehled sociodemografických a klinických charakteristik výzkumného souboru shrnujeme v tab. 1.

Vstupním kritériem pro klinický soubor bylo psychiatrické vyšetření a splnění diagnostických kritérií pro BAP dle MKN-10. Mezi vylučující kritéria jsme zařadili přítomnost neurologického onemocnění, mentální retardace, absolvování elektrokonvulzivní terapie či zákrok v celkové anestezii v posledním roce, dále komorbidní problematiku v podobě abúzu alkoholu či jiných psychoaktivních látek. Do vzorku ZK byli zařazeni jedinci, u nichž jsme v anamnéze neshledali psychické ani neurologické onemocnění, případně somatické onemocnění s vlivem na úroveň kognitivních funkcí. K dalším kritériím patřila absence jedince s BAP v příbuzenstvu prvního stupně. Jedinci kontrolní skupiny byli vybráni metodou „sněhové koule“ –  tedy nenáhodným výběrem. Program byl schválen etickou komisí pracoviště. Pacienti s BAP i členové kontrolní skupiny se účastnili výzkumu dobrovolně na základě informací o výzkumu, účast ve výzkumu byla s jejich souhlasem a nebyla honorována.

Všichni participanti výzkumu byli vyšetřeni komplexní neuropsychologickou baterií. Mezi neuropsychologické metody jsme zařadili testy zaměřené na exekutivní funkce, pozornost, paměť, psychomotorické tempo a verbální fluenci. Konkrétně jsme použili Wechslerovu inteligenční škálu WAIS III (informace, opakování čísel, řazení čísel a písmen, symboly), Londýnskou věž (Tower of London; TOLDX 2^nd ed.), Test verbální fluence, Test cesty (Trail making Test –  TMT A, TMT B), Reyovu-Osteriethovu figuru a Paměťový test učení (Auditory Verbal Learning Test; AVLT). Přehled použitých metod a jejich klinickou interpretaci prezentujeme v tab. 2.

Statistická analýza

Statisticky jsme ověřili podmínku umožňující srovnání skupin ZK a BAP, tedy vyrovnanost z hlediska základních charakteristik (pohlaví, věk, vzdělání), které mohou mít souvislost s výslednými výkony. Při volbě adekvátních statistických metod pro porovnávání skupiny BAP a ZK byl rozhodujícím kritériem Shapir-Wilkův test normality rozložení, který byl proveden pro všechny sledované proměnné. Postupy statistické analýzy zahrnovaly v závislosti na splnění předpokladu normality rozložení parametrické (t-test pro porovnávání průměrů, F-test pro posuzování homogenity rozptylů) i neparametrické –  pořadové metody (Mann-Whitneyův U test pro srovnávání průměrného pořadí jako obdoba t-testu).

Dalším cílem naší práce bylo zmapovat kognitivní výkony v různých akutních fázích BAP. Bylo třeba, aby i tyto skupiny byly vyrovnané v základních sociodemografických charakteristikách, což jsme opět statisticky ověřili. Vzhledem k rozsahu dílčích skupin byly voleny neparametrické metody srovnávání skupin, tedy Kruskal-Wallisův test pro srovnávání všech sledovaných skupin, Mann-Whitneyův U test pro srovnávání dvojic skupin.

Rovněž jsme se zabývali kognitivními výkony ve vztahu ke klinickému průběhu. Základní metodou analýzy byl výpočet Spearmanova koeficientu pořadové korelace. Grafická prezentace výsledků se z důvodu přehlednosti opírá o z-skóry, které jsme získali převodem dle norem příslušných metod. Věcně tak získáváme i informaci o odlišnostech parametrů výzkumného vzorku od populační normy, konkrétně úvahu o oslabení (– 1 až – 1,5 z), narušení (– 1,5 až – 2 z) kognitivního výkonu či o kognitivním deficitu (– 2 z a níže). Graf se z-skóry prezentuje medián a kvartilové rozpětí. Ke zpracování dat jsme využili statistický program IBM SPSS Statistic 22 (IBM Corp 2013,  New York, USA).

Výsledky

Srovnání skupiny bipolárních pacientů a zdravých kontrol

Při srovnání sociodemografických charakteristik klinické a kontrolní skupiny nebyly nalezeny statisticky významné rozdíly (tab. 1). Participanti výzkumu se mezi sebou nelišili v pohlaví, věku ani v dosaženém vzdělání. Bipolární pacienti se mezi sebou významně nelišili v délce trvání onemocnění, věku nástupu onemocnění či počtu hospitalizací (vše p > 0,05). Jednotlivé klinické podskupiny se lišily v míře depresivní a manické symptomatiky (tab. 1).

Zaměřili jsme se na srovnání kognitivního výkonu skupiny bipolárních pacientů a zdravých kontrol. BAP ve srovnání se ZK vykazovali významně horší výkon ve všech kognitivních zkouškách kromě subtestu Londýnské věže, konkrétně iniciačního času (U = 480; p = 0,142). U všech testů byly rozdíly mezi BAP a ZK průkazné na hladině p < 0,01 kromě subtestu OPA, kde byla průkaznost na hladině p < 0,05. Skupina ZK měla výkony ve všech testech v rámci normy (tab. 3).

Nejvýrazněji byl u pacientů s BAP snížen výkon v rámci výkonového psychomotorického tempa (TMT A), kde snížení dosahovalo až pásma deficitu. Dále vykazovali kognitivní narušení u distribuce pozornosti (TMT B). Kognitivní oslabení bylo prokázáno v oblasti paměťových schopností. Jedná se o oboudoménové oslabení mnestického výkonu ve složce auditivní i vizuální (manifestované výkony v AVLT SUM, ROCF RE). Auditivní výkon, u kterého je zmapována i fáze oddáleného vybavení, ukazuje, že kromě fáze vštípení je oslabeno i uchování a vybavení paměťového materiálu (AVLT 30, AVLT 6), výkon byl mezi skupinami statisticky významně nižší v neprospěch skupiny pacientů s BAP. Vzhledem k tomu, že byla ověřena homogenita obou výzkumných souborů, je pravděpodobné, že statisticky významné snížení výkonu v subtestu Informace (pásmu nižší normy) odráží spíše kvalitu uchování dlouhodobých všeobecných znalostí, než že by byl platným ukazatelem premorbidního fungování pacientů. Lze tedy uvažovat o tom, že pacienti s BAP mají oslabenou paměť krátkodobou i dlouhodobou. Oblast exekutivních funkcí vykazovala sníženou kvalitu psychomotorického tempa (SYM, TMT A)a distribuce pozornosti (SYM a TMT B). V pásmu nižší normy se oproti ZK pohyboval výkon v pracovní paměti (OPA, ŘPČ, AVLT 1, AVLT B) a v rámci lexikální verbální fluence. Úroveň koncepčního a strategického uvažování byla oproti ZK snížena jak v oblasti flexibility uvažování (TOL tcs, tms), tak i v rámci rychlosti zpracování testové úlohy (TOL tpst, tet). Oslabení kvality rychlosti zpracování je v souladu s oslabeným psychomotorickým tempem pacientů s BAP. Naopak bez rozdílu mezi skupinami se jevil iniciační čas (TOL tit) k zahájení úlohy. V tomto kontextu lze uvažovat o tom, že skupina pacientů s BAP nejeví známky zvýšené impulzivity ani zpomalení v rámci zahájení zkouškové situace (obr. 1).

Rozdíly mezi skupinami

Srovnání kognitivních výkonů ve fázi hypománie, mánie, deprese a ZK (tab. 4) odráží statisticky významný rozdíl ve všech kognitivních testech kromě TOL tit (H = 6,464; p = 0,091), kde se čtyři skupiny nelišily. Rozdíl výkonů mezi skupinami byl prokázán u většiny testů na hladině významnosti p < 0,01 kromě AVLT B (H = 9,139; p = 0,027) a OPA (H = 7,863; p = 0,049). Kognitivní výkony v akutních fázích hypománie, mánie a deprese nevykazovali významný rozdíl ani v jedné z kognitivních zkoušek. Depresivní pacienti ve srovnání s ostatními skupinami vykazovali horší výkon v oblasti výkonového psychomotorického tempa (TMT A), kde se jejich výsledky pohybovaly v pásmu kognitivního deficitu, zatímco výkon manických a hypomanických pacientů byl v pásmu kognitivního narušení. Dále to byla distribuce pozornosti (TMT B), ve které se deprese blížila k hranici kognitivního deficitu, na rozdíl od manických a hypomanických jedinců vykazujících v této oblasti kognitivní oslabení. V rámci mnestických funkcí byl naopak horší výkon na straně manických a hypomanických pacientů. Maničtí i hypomaničtí pacienti dosahovali u verbální paměti kognitivního narušení. U manických hodnotíme narušení paměti jako oboumodalitní vzhledem k narušené schopnosti oddáleného vybavení jak z auditivní, tak i z vizuální paměti. V rámci exekutivních funkcí konkrétně schopnost koncepčního a strategického uvažování byla ve fázi mánie a hypománie kognitivně oslabená. Zvláště u hypománie byl potřebný delší čas k exekuci plánu. Mezi čtyřmi skupinami nebyl prokázán významný rozdíl u iniciačního času odrážející proces inhibice a rychlost odpovědi řešení jednotlivých úloh.

Korelace

Sledovali jsme vztahy mezi klinickými proměnnými –  věk nástupu onemocnění, trvání onemocnění, počet hospitalizací, míra depresivní (MADRS) a manické (YMRS) symptomatologie ve vztahu ke kognitivním proměnným u BAP. Uvádíme pouze korelace, které vyšly jako statisticky významné na hladině p < 0,05 a p < 0,01.

Poměrně vysoce koreloval vztah mezi délkou trvání onemocnění a počtem hospitalizací (r = 0,734; p < 0,01). Délka trvání onemocnění negativně korelovala s výkonem ve verbální paměti AVLT Sum (r = – 0,339; p < 0,05) a bezprostřední auditivní pamětí OPA (r = – 0,322; p < 0,05), dále byla negativní asociace patrná ve vztahu k distribuci pozornosti SYM (r = – 0,316; p < 0,05), TMT B (r = – 0,309; p < 0,05). U počtu hospitalizací se u BAP prokázal očekávaný těsný kladný vztah s délkou trvání onemocnění (r = 0,734; p < 0,01). Vedle této korelace byla průkazná ještě negativní korelace k psychomotorickému tempu a distribuci pozornosti SYM (r = – 0,288; p < 0,05). Věk nástupu onemocnění vykazoval nejvíce asociací s jednotlivými kognitivními výkony. Věk nástupu BAP negativně koreloval s výkonem v rámci téměř všech atributů verbální paměti AVLT 1(r = – 0,452; p < 0,01), AVLT Sum (r = – 0,383; p < 0,01), AVLT 6 (r = – 0,380; p < 0,01), AVLT 30 (r = -0,370; p < 0,01). Poměrně těsný negativní vztah měla tato klinická proměn­ná i k úrovni dlouhodobého uchování všeobecných informací INF (r = – 0,401; p < 0,01), distribuci pozornosti TMT B (r = – 0,379; p < 0,01) či k psychomotorickému tempu TMT A (r = – 0,366; p < 0,01), SYM (r = – 0,328; p < 0,05). Méně těsný negativní vztah vykazovala k výkonu vizuální paměti ROCF (r = – 0,300; p < 0,05) a lexikální verbální fluenci VFT (r = – 0,280;  p < 0,05).

Škály MADRS a YMRS podle předpokladu vzájemně negativně korelovaly (r = – 0,607; p < 0,01). Dále byly prokázány pouze korelace s věkem, kdy míra depresivity pozitivně korelovala s věkem (r = 0,295; p < 0,05) a míra manických příznaků korelovala negativně (r = – 0,314; p < 0,05). Navíc škála MADRS negativně koreluje s výkonem bezprostřední auditivní paměti OPA (r = – 0,276;  p < 0,05).

Diskuze

V naší práci jsme se zaměřili na srovnání kognitivního výkonu skupiny BAP a ZK. Statisticky významný rozdíl byl prokázán ve všech neuropsychologických testech v neprospěch BAP skupiny. Obě výzkumné skupiny jsou srovnatelné z hlediska pohlaví, věku i vzdělání, proto se domníváme, že tyto faktory jsou s malou pravděpodobností zodpovědné za rozdíly mezi skupinami. Studie se shodují na přítomnosti kognitivního poškození v rámci exekutivních funkcí, verbálního učení a paměti, vizuální paměti a pozornosti [6,7,14,21,22]. Dosavadní dostupná zjištění jsou v souladu i s naší prací, ve které u pacientů v akutní fázi BAP bylo prokázáno výrazné kognitivní poškození zejména psychomotorického tempa, verbální paměti, pozornosti a v menší míře exekutivních funkcí a vizuální paměti. Dílčí odlišnosti mezi našimi výsledky a výslednými daty jiných prací jsou spíše v míře poškození, což přisuzujeme nejednotnému metodologickému pojetí hloubky kognitivního poškození. Ve shodě s jinými autory jsme prokázali pozornostní deficit u bipolární poruchy ve srovnání se ZK, a to bez ohledu na fázi onemocnění [23]. V oblasti mnestických funkcí bývá dle dostupných zjištění [6,19,24] zdůrazňováno narušení zejména verbální paměti, což se potvrdilo i v naší výzkumné práci. Kromě fáze vštípení bylo oslabeno i uchování a vybavení verbálního paměťového materiálu, výkon byl významně horší u pacientů s BAP. V souladu s jinými výzkumy jsme při hodnocení exekutivních funkcí prokázali významný rozdíl ve verbální fluenci a rychlosti zpracování v neprospěch BAP ve srovnání se ZK. Bez ohledu na fázi onemocnění byl výkon v rámci koncepčního a strategického uvažování, ale i set shiftingu významně horší u bipolárních pacientů než u ZK [13].

Sledovali jsme i vliv afektivních příznaků na kognitivní funkce u bipolárních pacientů. Zajímalo nás, zda se bude lišit kognitivní výkon v závislosti na odlišnosti akutní fáze. Oproti našemu očekávání kognitivní výkony v jednotlivých akutních fázích nevykazovaly statisticky významný rozdíl ani v jedné z kognitivních zkoušek. Výkony ZK byly statisticky významně lepší než výkony v jednotlivých akutních fázích onemocnění, a to dokonce ve všech dílčích testech. Naše výsledky jsou v souladu se studií srovnávající manické, depresivní a smíšené bipolární pacienty, která rovněž neshledala významné rozdíly v kognitivním poškození mezi skupinami [25]. Studie specificky zaměřená na exekutivní funkce zjistila odlišný kognitivní profil exekutivních funkcí v závislosti na fázi onemocnění. Konkrétně pacienti v hypománii nebo mánii vykazovali významně horší výkon v oblasti inhibice oproti ZK, ale i pacientům v depresi [13]. V rozporu s očekáváním se v našem souboru problém s inhibicí nevyskytl ani ve fázi mánie nebo hypománie, a naopak tato proměnná byla v pásmu průměru u všech čtyř skupin. Další studie přinášejí důkazy pro poškození verbální fluence u depresivních a hypomanických pacientů [26], ale i v této oblasti exekutivních funkcí se výkon všech čtyř skupin pohyboval v rozmezí průměru. Depresivní pacienti ve srovnání s ostatními skupinami našeho souboru vykazovali deficitní výkon v oblasti psychomotorického tempa a pozornosti. Zejména psychomotorické tempo bývá v literatuře spojováno s hlubším deficitem právě u pacientů s depresí [27]. To se rovněž týká set shiftingu, ve kterém se depresivní pacienti blížili k hranici kognitivního deficitu, na rozdíl od manických a hypomanických jedinců vykazujících v této oblasti kognitivní oslabení. V tomto se výsledky naší práce liší od studií, kde autoři dokládají, že depresivní pacienti vykazují lepší výkon než maničtí v rozdělené a selektivní pozornosti [23]. Což doplňuje studie Clarka et al, kteří mluví navíc o trvalé pozornosti jako o jednom z nejrobustnějších deficitů ve fázi mánie [28]. V našem vzorku byl horší výkon u manických a hypomanických pacientů spíše v oblasti mnestických funkcí. Zvláště pacienti v mánii vykazovali obtíže jednak s fází vštípení, jednak uchováním a vybavením paměťového materiálu, a to verbálního i vizuálního charakteru. Podobně studie Deckersbacha et al udává vztah mezi manickými epizodami a poškozením vizuální paměti [29]. V další studii v souladu s našimi výsledky maničtí pacienti oproti depresivním vykazují hlubší kognitivní poškození ve verbální paměti [12], navíc i jiní autoři upozorňují na poškození verbální paměti jako na jádrový deficit spojený s mánií [28]. Řada studií pracuje s hypotézou, že epizody mánie a případně jejich opakování mají výrazný dopad na kognitivní funkce [3,10,11]. V naší práci tuto hypotézu potvrdit nemůžeme. Při srovnání skupin osob hypomanických, manických a depresivních se neprokázaly statisticky významné rozdíly. Byly zde pouze výše popsané odlišnosti v kognitivním fungování.

Věnujeme se i vztahu mezi kognitivním výkonem a průběhem onemocnění. Také v této oblasti jsou dostupná data poměrně nekonzistentní. U našeho souboru délka trvání onemocnění negativně korelovala s výkonem ve verbální paměti a bezprostřední auditivní paměti, dále byla negativní asociace ve vztahu k distribuci pozornosti. Naše data jsou ve shodě se studií poukazující na vztah verbální paměti a délky onemocnění [3,19]. Další studie dokládají spojení s většími kognitivními dysfunkcemi zejména v exekutivních funkcích [17,30] nebo s psychomotorickým tempem [12]. Jinou proměnnou je počet hospitalizací, kde je průkazná negativní korelace k psychomotorickému tempu a distribuci pozornosti. Některé studie považují počet hospitalizací za faktor, který významně přispívá k větším kognitivním dysfunkcím [14] a který je nepřímým ukazatelem závažnosti jednotlivých epizod, a tedy i průběhu onemocnění [12]. Celkový počet hospitalizací bývá ve studiích spojován s výkonem v exekutivních funkcích, verbální fluenci, psychomotorickém tempu, vizuální [17] či verbální paměti [3]. V naší studii věk nástupu BAP vykazoval nejvíce asociací s kognitivními výkony. Věk nástupu onemocnění negativně koreluje s výkonem v rámci téměř všech sledovaných atributů verbální paměti. Poměrně těsný negativní vztah má tato proměnná i k úrovni dlouhodobé paměti, distribuci pozornosti či k psychomotorickému tempu. Méně těsný negativní vztah vykazuje k výkonu vizuální paměti a lexikální verbální fluence. Naše výsledky se přiklání k pracím, ve kterých byla závažnost kognitivního poškození dávána do souvislosti i s pozdním nástupem onemocnění [4,19]. V tomto případě by časný nástup onemocnění působil jako protektivní faktor v oblasti hloubky kognitivního poškození. V rozporu s tímto předpokladem je závěr meta-regresní analýzy, která nenalezla žádný vztah mezi věkem nástupu onemocnění a kognitivními funkcemi u BAP [31]. To je v souladu i se studií, která svůj výzkumný soubor rozlišila do podskupin dle věku nástupu onemocnění a následně neprokázala mezi těmito skupinami žádné významné rozdíly v kognitivním výkonu, a to i přesto, že skupina s časným nástupem měla delší průběh nemoci a vyšší počet depresivních i manických epizod [32].

Výsledné korelace v rámci ukazatelů míry depresivní a manické symptomatiky podle předpokladu vzájemně negativně korelovaly. Dále byly prokázány pouze korelace s věkem, kdy míra depresivity s věkem korelovala pozitivně a míra manických příznaků korelovala negativně. Pouze škála MADRS negativně korelovala s výkonem bezprostřední auditivní paměti. Ovšem celkově mnestické funkce ani další kognitivní domény nevykazovaly u pacientů významnou souvislost se skóre na škálách MADRS a YMRS, což je v souladu se závěry jiných studií [28,33].

Limity naší studie jsou relativně nízký počet pacientů zastoupených v jednotlivých akutních fázích bipolární poruchy, kde by případné statisticky významné rozdíly mezi skupinami mohly být vyjádřeny průkazněji. U klinického souboru jsme nesledovali počet epizod v anamnéze, který se v mnoha studiích ukazuje jako významný faktor ve vztahu ke kognitivnímu výkonu, zvláště u opakovaných epizod mánie. To by pro nás mohl být cenný údaj i vzhledem k našemu zjištění, v rámci kterého se nepotvrdilo hlubší kognitivní poškození u mánie ve srovnání s ostatními afektivními epizodami. Další vhodnou klinickou proměnnou, kterou by bylo přínosné zařadit ke sledování, je délka trvání jednotlivých epizod. Zvláště pak u depresivních epizod by tato proměnná mohla mít souvislost s námi hodnoceným kognitivním výkonem. Zároveň by bylo vhodné výzkumný soubor rozšířit o bipolární pacienty v období euthymie a mít tak k dispozici jednak komplexní pohled na kognitivní profil ve všech stádiích onemocnění, ale i možnost zhodnocení vlivu afektivních příznaků v porovnání s bezpříznakovým obdobím u sledovaných jedinců.

Závěr

Výsledky naší studie prokázaly přítomnost kognitivního poškození u pacientů s BAP v oblasti psychomotorického tempa, pozornosti, verbální paměti a v menší míře u exekutivních funkcí a vizuální paměti. Ve srovnání se ZK pacienti s BAP vykazovali významně nižší výkon ve všech kognitivních parametrech. Při zohlednění vlivu afektivních příznaků jsme oproti jiným studiím u našeho klinického souboru neprokázali významné rozdíly v kognitivních výkonech napříč různými afektivními fázemi. Dále při sledování klinických charakteristik, které se týkají průběhu onemocnění, pouze věk nástupu onemocnění vykazoval nejvíce korelací s kognitivními proměnnými. Závěrem je nutné zdůraznit, že pacienti s bipolární poruchou vykazují významné kognitivní poškození ve více doménách, které je často podceňováno či opomíjeno, a v důsledku toho nedostatečně diagnostikováno. Kognitivní poškození by mělo být považováno za jádrový příznak bipolární poruchy, které ovlivňuje i stav remise a celkové fungování pacienta, a tím i kvalitu jeho života.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Mgr. Monika Sisrová, Ph.D.

Psychologické oddělení

Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800 140 59 Praha 4 – Krč

e-mail: monika.sisrova@gmail.com

Přijato k recenzi: 27. 9. 2017

Přijato do tisku: 29. 3. 2018