Vápník a vitamin D v léčbě osteoporózy Doporučení ESCEO – European Society for Clinical and Economic Aspects

Za účasti expertů se uskutečnil diskusní Kulatý stůl, v jehož rámci se mělo dosáhnout konsensu v řadě otázek týkajících se používání doplňků stravy s obsahem vitaminu D a vápníku v prevenci a terapii osteoporózy. K tomuto setkání daly podnět Skupina pro respektování etiky a excelenci ve vědě (Group for the Respect of Ethics and Excellence in Science – GREES) a Evropská společnost pro klinické a ekonomické aspekty osteoporózy a osteoartritidy (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO). Skupina odborníků se zabývala pěti specifickými otázkami daného problému ve světle publikací, které zpochybnily přínos doplňků pro ženy v období po menopauze. Dosažené závěry vycházely z posouzení dále shrnutých dostupných důkazů.

Existuje logické zdůvodnění přísunu vápníku a vitaminu D u žen po menopauze?

Má-li se na tuto otázku odpovědět, je třeba vzít v úvahu příjem vitaminu D a vápníku, znamenající práh deficitu, pod nímž je již zdraví kosterního systému ohroženo. V ideálním případě by se mělo vycházet ze stanovení poměru mezi příjmem živin a měřitelným indexem zdraví kosterního systému. V případě vitaminu D lze stanovit pravděpodobný práh v souladu s postupem řady studií tak, že se charakterizuje vztah mezi nízkými cirkulujícími hladinami 25-hydroxyvitaminu D (25[OH]D) a zvýšenou sekrecí parathormonu (PTH), který cestou zvýšené resorpce kosti navozuje u starších lidí ztrátu kostní hmoty. Publikované odhady hladin cirkulujícího 25(OH)D, nutných k udržení normálních koncentrací PTH, se pohybují v rozmezí 30 až 100 nmol/l. Ve studii s účastí 8532 evropských žen s osteoporózou po menopauze byl nedostatek vitaminu D zjištěn u 79,6 % z nich, jestliže se za prahovou koncentraci 25(OH)D v séru považovalo 80 nmol/l, nebo u 32,1 % těchto žen, pokud se za prahovou koncentraci pokládalo 50 nmol/l. Skupina expertů se shodla na tom, že 80 nmol/l je asi nadhodnocením prahu, a že hodnota 50 nmol/l je konzervativnějším a přijatelnějším prahem.

Pokud jde o přijatelný práh příjmu vápníku ve stravě, je situace mnohem nejasnější, přičemž jeho doporučovaný denní příjem se pohybuje v rozpětí od 400 do 1500 mg. Příjem vápníku ve stravě se v jednotlivých zemích značně liší, od 300 mg na osobu a den v Thajsku až po více než 1200 mg na Islandu. Existuje jenom málo důkazů nasvědčujících tomu, že v zemích s nižším příjmem vápníku ve stravě hrozí větší riziko osteoporotických zlomenin, a stejně tak je k dispozici pouze několik dlouhodobých studií, zaměřených na tento problém v rámci populace a beroucích přiměřeně v úvahu pomalé přizpůsobování se změnám v příjmu ve stravě. Z těchto důvodů se dosáhlo shody v názoru, že chybějí důkazy, jež by podpořily v širokém rozsahu prováděné doplňování příjmu vápníku ve stravě u žen v celkové populaci, které nejsou vystaveny zvýšenému riziku osteoporózy.

Naproti tomu se ve většině studií hodnotících účinky přidávaného vápníku a vitaminu D u žen po menopauze prokázalo snížení rizika fraktur, za předpokladu, že se dosáhlo postačující kompliance pacientů (75–80 %). Skupina expertů proto dosáhla konsensu, že doplňkový přísun vápníku a vitaminu D by se měl doporučit ženám se zvýšeným rizikem osteoporózy, s úbytkem kostní tkáně (osteopenií) a s již rozvinutou osteoporózou. Pokud jde o vitamin D, jeho dávka by měla postačovat k tomu, aby cirkulující hladiny 25(OH)D dosáhly prahu 50 nmol/l.

Je správné používat různých dávek nebo režimů příjmu vápníku a vitaminu D podle věku subjektu?

U starších jedinců se může potřeba doplňků stravy s obsahem vápníku a vitaminu D z mnoha důvodů vystupňovat. Příjem vápníku a vitaminu D ve stravě ve stáří zpravidla klesá, stejně jako účinnost endogenní produkce kalcitriolu. S věkem klesá vstřebávání vápníku ve střevě i jeho renální tubulární reabsorpce, právě tak jako schopnost přizpůsobit se stravě s nízkým obsahem vápníku.

Věk je důležitou determinantou rizika zlomenin. Dosáhlo-li se shody, že doplňkový přísun vápníku a vitaminu D by se měl týkat jedinců se zvýšeným rizikem fraktur, pak jsou starší lidé a zejména pak jedinci nad 65 let věku bezesporu jasným cílem. Experti byli tedy zajedno v tom, že u jedinců nad 65 let by se o doplňkovém přísunu mělo uvažovat bez toho, že by se napřed posoudil jejich stav. Mladší ženy s nedostatkem vitaminu D a vápníku a/nebo se zvýšeným rizikem fraktur by však po vyhodnocení svého zdravotního stavu měly rovněž mít odpovídající doplňkový přísun. Hladiny vápníku lze stanovit velice jednoduše a s malými náklady, na rozdíl od hladin 25(OH)D. Proto bylo dohodnuto, že s uvážením ekonomických aspektů zdraví může být doplňkový přísun vitaminu D a vápníku odůvodněn u žen mladších 65 let s prokázaným nedostatkem vápníku, protože kombinací vitaminu D a vápníku by se mohlo omezit odbourávání kosti. Pokud jde o dávkování, je vysoce pravděpodobné, že zde existuje gradient rizika, obrážený gradientem optimální dávky. Proto jedincům s největším rizikem mohou na rozdíl od méně ohrožených jedinců svědčit vyšší dávky.

V řadě studií se prokázalo, že důslednost a kompliance ve vztahu k doplňkovým režimům mohou být malé, a že neodpovídající kompliance omezuje nebo i vylučuje účinnost. Proto je s ohledem jak na účinnost, tak ekonomické aspekty zdraví nezbytné zabezpečit, aby jakýkoliv režim dávkování s těmito okolnostmi počítal. Odborníci se shodli, že přísun vitaminu D musí postačovat k tomu, aby 25(OH)D dosáhl prahové hodnoty, jinak se nedostaví kýžený efekt. Ze studií hodnotících účinnost různých dávkovacích režimů vitaminu D v prevenci zlomenin vyplynulo, že dávka 400 IU/den nepostačovala k ovlivnění výskytu zlomenin, a že by bylo výhodnější kombinovat vitamin D s vápníkem. Perorální dávky vyšší než 700 IU, užívané denně, nebo dávky 100,000 IU, užívané čtvrtletně, měly pozitivní vliv na předcházení frakturám, zatímco nitrosvalová dávka 300,000 IU podaná jednou ročně vykazovala kolísavou účinnost. To svědčí o tom, že přísun vitaminu D je u osteoporotických pacientů nejúčinnější tehdy, uskuteční-li se perorálně, a to buď denně, nebo čtvrtletně, a jestliže se bude podávat denně, mělo by to být nejméně 700–800 IU/den.

Existuje jakákoliv tendence přidávat vápník k doplňkům vitaminu D, nebo přidávat vitamin D k doplňkům vápníku?

Současné důkazy naznačují, že zatímco vápník sehrává úlohu v prevenci zlomenin tehdy, kombinuje-li se s vitaminem D, nelze tento účinek přičítat pouze vápníku. Z metaanalýzy údajů získaných v randomizovaných klinických studií vyplynulo, že doplňování pouze vitaminu D nepostačuje ke snížení relativního rizika fraktur kyčle u žen po menopauze. Kombinovaný přísun vitaminu D a vápníku však v porovnání s přísunem pouhého vitaminu D snížil riziko zlomenin kyčle o 28 % a riziko nevertebrálních zlomenin o 23 %. Dvě nedávno provedené studie podle všeho tomuto nálezu odporují (RECORD studie a studie Iniciativy Zdraví žen –Women’s Health Initiative), důležité však je, že žádná z nich se nezaměřila na jedince se zvýšeným rizikem fraktur. V RECORD studii se neposuzovaly hladiny vitaminu D nebo odpověď PTH, takže není známo, zda subjekty trpěly nedostatkem vitaminu D. Kromě toho byl počet zlomenin v této studii malý a setrvalo v ní málo subjektů, což svědčí i o jejím špatném personálním zajištění.

Klinická studie Iniciativy Zdraví žen byla provedena u zdravých žen po menopauze s průměrným příjmem vápníku více než 1000 mg/den, přičemž 80 % subjektů bylo mladších 70 let. Hodnoty vitaminu D ve výchozím stavu byly známy pouze u 1 % subjektů, a dávky vitaminu D představovaly 400 IU, což je hladina, jež se v ostatních studiích prokázala jako nepostačující k tomu, aby ovlivnila výskyt fraktur. Navíc kompliance byla malá, podle odhadu menší než 60 %. Analýzou, jež byla prováděna pouze u subjektů, které projevily komplianci, se nezjistilo signifikantní snížení rizika fraktur kyčle.

Byl vyvozen závěr, že v zájmu snížení rizika fraktur by se měl zajistit doplňkový přísun v dávkách upravených podle výchozích hladin, avšak potenciálně řádově 800 IU vitaminu D a 1000–1200 mg vápníku denně. Tento přísun by se však měl zaměřit na identifikované subjekty s vyšším rizikem fraktur, než jaké se zjistilo ve sledované populaci.

Mělo by se u žen po menopauze při doplňkovém přísunu vápníku a/nebo vitaminu D postupovat s určitou obezřetností?

Rizika doplňkového přísunu vápníku a vitaminu D ani odpovídající vedlejší účinky nejsou v klinických studiích dobře doloženy. Přijatelná horní hranice příjmu vitaminu D byla stanovena ve výši 2000 IU/den. „Nulová úroveň nežádoucích příhod“ odpovídá dávce 10 000 IU/den a „nejnižší úroveň pozorovaných nežádoucích příhod“ dávce 40 000 IU/den. Úroveň, při níž nastává otrava vitaminem D, není známa, je však pravděpodobné, že je výrazně vyšší než shora zmíněné dávky.

Neexistují žádná varování nebo bezpečnostní opatření týkající se vitaminu D a vápníku, specificky zaměřená na ženy po menopauze. Doplňkový přísun vitaminu D a vápníku by se měl provádět s obezřetností u jedinců s ledvinovou nedostatečností. Doplňkový přísun vysokých dávek přináší riziko hyperkalcemie s následným poškozením ledvinových funkcí. Zvláštní opatrnosti je zapotřebí rovněž při léčbě pacientů s kardio-vaskulárním onemocněním, protože účinek srdečních glykosidů může být přísunem vitaminu D a vápníku zvýrazněn. Používání doplňků stravy s obsahem vápníku může vzácně vést k poruchám trávicího traktu, jako je zácpa, plynatost, nevolnost, bolesti žaludku a průjmy.

Měla by se léčba osteoporózy kombinovat s vápníkem a/nebo vitaminem D?

Důkazy o účinnosti léčby osteoporózy jsou převážně založeny na kombinaci léčby s doplňkovým přísunem vápníku a vitaminu D. Prokázalo se, že nedostatek vitaminu D u lidí a zvířat omezuje odpověď na některé formy léčby ostepoorózy. Navíc studie na zvířatech ukázaly, že účinnost bisfosfonátů byla menší, když strava podávaná zvířatům neobsahovala vitamin D. Proto se v této souvislosti vyvodil závěr, že léčba osteoporózy by měla probíhat v kombinaci s doplňkovým přísunem vápníku a vitaminu D. Neexistují žádné důkazy ohledně kombinace léčby osteoporózy buď pouze s vápníkem, nebo pouze s vitaminem D.