Abstrakta přednášek z Třeboňských revmatologických dní, 3.–5. ledna 2007 - pokračování

Kazuistiky

9. ASOCIACE PRIMÁRNÍ IDIOPATICKÉ POLYMYOZITIDY A ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY MOZKOMÍŠNÍ (kazuistika)

Soukup T., Cibičková Lę., Vališ M.¹, Taláb R.¹, Bradna P., Hrnčíř Zb.

2. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové, ¹Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Předmětem sdělení je kazuistika pacienta, u kterého se vyskytla dvě imunopatologická onemocnění – primární idiopatická polymyozitida (PM) a roztroušená skleróza mozkomíšní (RMS).

54letý pacient byl vyšetřován pro svalovou slabost, laboratorní známky svalové léze. Při EMG vyšetření byla zjištěna myogenní léze, necílená svalová biopsie svědčila pro myozitidu. V klinickém, obraze se postupně manifestovala spastická paraparéza dolních končetin. Vyšetření mozku magnetickou rezonancí prokázalo 35 T2 hyperdenzních ložisek s predilekcí v subependymální bílé hmotě a v mozkomíšním moku byla nalezena oligoklonální syntéza IgG 4 pásů, které nebyly přítomny v séru. Pro PM byla na úrovni definitivní diagnózy splněna diagnostická kritéria podle Bohana a Petera i diagnostická kritéria podle Tanimota a spol. Pro RMS byla splněna diagnostická kritéria podle McDonalda a spol.

V recentních pracích je zdůrazňována role klonální expanze cytotoxických CD 8+ lymfocytů v etiopatogenezi RSM, PM. CD 8+ lymfocyty v obou případech pocházejí z několika málo klonů. Jsou nalézány v mozku a krvi pacientů RMS a v krvi a svalech pacientů s PM. Tyto klony postupně mizí během imunosupresivní terapie (1, 2).

Imunopatologická onemocnění mají obecně sklon ke vzájemné koincidenci.

O souběhu těchto dvou onemocnění jsme však v literatuře zprávu nenašli.

Literatura u autora

10. BEHCETOVA NEMOC-KAZUISTIKA

Šimková G., Bečvář R.

Revmatologický ústav Praha

Úvod. Sdělení předkládá kazuistiku vzácného autoimunitního onemocnění Behcetovou chorobou (MB). Současně poukazuje na obtížnost stanovení diagnózy u ne zcela vyhraněných forem tohoto onemocnění.

MB je zánětlivé autoimunitní onemocnění neznámé etiologie. Nejvyšší prevalence se popisuje ve východním Středomoří zejména v Turecku, kde se vyskytuje 80–370 případů na 100 000 obyvatel. Onemocnění patří do skupiny systémových vaskulitid a je charakterizováno rekurentními akutními atakami aftózní stomatitidy, ulceracemi na genitálu, recidivující panuveitidou a papulopustulózními nebo akneiformními lézemi či vzhledu erythema nodosum. Postiženy bývají artérie i vény všech velikostí, v případě postižení velkých cév se jedná o vaskulitidu vasa vasorum. V patogeneze MB se uplatňují hyperfunkční neutrofily se zvýšenou produkcí lysozomálních enzymů, která vede k destrukci tkání. Žádné z klinických příznaků ani laboratorních vyšetření nejsou pro MB specifické. Diagnóza se určuje na základě klinických kritérií, vypracovaných Mezinárodní skupinou pro studium MB v roce 1990. Onemocnění MB bývá asociováno s antigenem HLA-B5 zejména s alelou B51.

Popis případu. 56letý muž byl přijat k diagnostické hospitalizaci do Revmatologického ústavu v říjnu 2006. Pro suspektní MB byl nemocný od 5/06 léčen azathioprinem (150 mg/den) a glukokortikoidy (Medrol 16 mg/den) v místě bydliště. Terapie glukokortikoidy významně snížila možnost stanovení diagnózy. Z anamnézy a klinického vyšetření je podstatná přítomnost rekurentní aftózní stomatitidy s frekvencí 4–5krát za rok, dále recidivující výskyt kožních změn charakteru papulopustulózních lézí na trupu a končetinách, symetrické artralgie drobných kloubů rukou, zápěstí, ramen a hlezen a celkové příznaky se svalovou slabostí, únavou a intermitentními subfebriliemi. Nikdy nebylo prokázáno zánětlivé oční postižení. Z výsledků vyšetření za hospitalizace byly zvýšeny reaktanty akutní fáze (CRP 59), v krevním obraze neutrofilie, ostatní laboratorní výsledky byly v normě. Zobrazovacími a pomocnými metodami nebyly prokázány destruktivní změny kloubů ani orgánové postižení. Pro stanovení diagnózy by mělo být přítomno velké kritérium (rekurentní aftózní stomatitida minimálně 3x do roka) a 2 ze 4 vedlejších kritérií (ulcerace na genitálu, kožní léze, patergní test, oční postižení), z nichž nemocný splňoval pouze jediné – kožní postižení. Doplnili jsme HLA typizaci s pozitivním nálezem antigenu B51. Ke konci hospitalizace se u nemocného na glans penis objevila makulózní léze. S vědomím ne zcela typického postižení genitálu pro MB byla diagnóza uzavřena jako v.s. MB. Výsledek biopsie z kožní léze není t.č. k dispozici. V terapii byl indikován kolchicin a doporučeno postupné vysazení glukokortikoidů.

Léčba MB na základě medicíny založené na důkazech je limitována nedostatkem placebem kontrolovaných klinických hodnocení. Terapie aftózních ulcerací je řešena lokálními kortikosteroidy, v terapii slizničních lézí se zkouší dapson. Kolchicin je indikován u vícečetného mukokutánního postižení, cyklosporin A je indikován v terapii uveitidy. Glukokortikoidy jsou lékem volby v akutní fázi onemocnění, zatímco kombinace s cyklofosfamidem je užívána u refrakterního očního postižení, CNS a systémové vaskulitidy s recidivujícím zánětem hlubokého žilního systému.

11. RIZIKOVÉ FAKTORY MALIGNÍ LYMFOPROLIFERACE U SJÖGRENOVA SYNDROMU

Dejmková H.¹, Bečvář R¹., Hnátková M.², Žikešová E.², Trněný M.², Střítecký J.³

Revmatologický ústav, Praha, I. interní klinika UK, Praha, Ústav patologie, Praha

Sjögrenův syndrom je chronické autoimunitní onemocnění charakterizované lymfocytární infiltrací exokrinních žláz. Infiltrát vede k jejich poškození a následné poruše funkce – ztrátě slz a poruše sekrece slin. Onemocnění probíhá pod obrazem buď lokálního autoimunitního procesu, nebo pod obrazem procesu systémového s postižením řady dalších orgánů. Vzhledem k tomu, že Sjögrenův syndrom je chorobou s nejčastějším přechodem do maligního lymfoproliferativního onemocnění, je považován za křižovatku mezi autoimunitou a maligní lymfoproliferací. Výsledky studií zabývajících se rizikovými faktory přechodu do maligní lymfoproliferace nejsou zcela jednotné. Většina studií považuje za rizikový klinický faktor zvětšení příušních žláz, lymfadenopatii, hmatnou purpuru, kožní vaskulitidu, neuropatii.

K rizikovým laboratorním faktorům patří lymfopenie, pokles CD4 lymfocytů, hypogamaglobulinemie, monoklonální gamapatie, nízká hladina C3 a C4 složky komplementu. Kazuistika demonstruje přítomnost většiny uvedených rizikových faktorů u naší pacientky, u které došlo k přechodu primárního Sjögrenova syndromu do difuzního velkobuněčného B lymfomu.

12. NEUROLOGICKÉ PROJEVY WEGENEROVY GRANULOMATÓZY S TTP, KAZUISTIKA

Vítová J.

Interní odd. Nemocnice Č. Budějovice, a.s.

Pacient č. 1 s dg WG (plicní manifestace) + renální selhání akutní při WG a sek. TTP. Stav zvládnut. poč. r. 2004 a dále stabilizován při kreatininu kolem 200 a plazmaferéze v intervalu 3–4 týdnů. V 12/ 04 po velké fyzické zátěži akutní selhání ledvin již nezvratné s akutním selháním kardiálním (plicní edém). Definitivně zařazen do HD programu. 3krát týdně HD, plazmaferezy nadále za 3–4 týdny. Dne 1. 11. 2005 ak. CMP s expres. dysfázií, dx hemiparézou, cerebel. symtomatologií, významným postižením kognitivních fcí. Akutní CT bez krvácení, MR s mnohočetným ložiskovým procesem. Akutně zaléčen komplexně tj. plazmaferézou, pulzem CFM, kortikoidním, Fraxiparinem. Etiologie opět nejspíše smíšená tj. WG a TTP, ale vzhledem k pravidelné plazmaferéze je velmi obtížná monitorace aktivity WG, kdy imunologie je prakticky norm. (CIK, imunoglobuminy, ANCA.) Otázka jednoznačné etiologie a tedy i léčby je víceméně sporná – jakou plazmu, resp. sérum hodnotíme?

13. FORAMEN OVALE APERTUS U NEMOCNÉ SE SYSTÉMOVÝM LUPUS ERYTHEMATODES

Fojtík Z.¹, Maňoušek J.², Ludka O.², Brychta T.², Vlasinová J.², Červinek L.¹, Špinar J.²

¹Interní hematoonkologická klinika. FN Brno Bohunice, ²Interní kardiologická klinika FN Brno Bohunice

Je popisován případ 22leté nemocné se systémovým lupus erythematodes, u které došlo k neurologické symptomatologii, dyskinezám a hemiparéze pravostranných končetin. Dle NMR angiografie byl zjištěn nález drobných ložisek v bílé hmotě, etiologicky nespecifický a nejednoznačný. Vzhledem ke klinickému stavu a náhlému vzniku byly zvažovány drobné embolizace CNS. Nemocná byla zaléčena imunosupresivní léčbou (kortikosteroidy, cyklosporin, metotrexát), díle antikoagulačně nízkomolekulárním heparinem a následně warfarinem s postupnou úpravou klinického stavu. Bylo pátráno po možné etiologii embolizační a s odstupem zjištěn dle echokardiografie nález aneurysmatického vlání síňového septa se spontánním průnikem echokontrastu do levostranných srdečních oddílů, což odpovídá foramen ovale apertur. Byl vysloven předpoklad průniku mikrotrombů z pravostranných srdečních oddílů do levostranných s následnou embolizací do CNS. Po přípravě byl proveden katetrizační uzávěr tohoto foramen ovale apertur Amplytzerovým okludérem a kontrolním echokardiografickým vyšetřením již nebyl zaznamenán průnik kontrastní látky.

V rámci diferenciální diagnostiky ložiskových symptomatologií CNS a poruch vědomí u systémových onemocnění pojiva je třeba myslet i na trombembolizační etiologii z pravostranných srdečních oddílů. Nález foramen ovale apertus či defekt síňového septa lze kvalitně ověřit echokardiograficky pouze z transezofageálního přístupu a po podání kontrastní látky.

14. SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTHEMATODES S NEUROLOGICKOU MANIFESTACI, HUGHSŮV SYNDROM

Ciferská H.¹, Horák P.¹, Žurek M.¹, Faltýnek L.¹

¹III. interní klinika FN a UP Olomouc

Jedním se závažných orgánových projevů SLE jsou neurologické a psychiatrické manifestace, způsobené často přítomnosti sekundárního antifosfolipidového syndromu. Antikoagulační terapie může v některých případech vést k významnému zlepšení neuropsychických funkci.

Anamnéza. Čtyřicetiletá žena s dlouholetou anamnézou kožní psoriázy a séronegativní artritidy s občasnými kloubními obtížemi byla odeslána k hospitalizaci neurologem pro anamnézu poruchy vizu s urputnou cefaleou a poměrně rychlým zhoršením mnestických a intelektových funkcí s podezřením na systémové onemocnění pojiva. Před 15 lety prodělala perikarditidu a pleuritidu, rovněž se v té době objevily projevy fotosenzitivity. Před 10 lety se objevila přechodná diplopie, která spontánně odezněla. Má 2 děti, porody a těhotenství proběhly bez komplikaci. Trombembolickou příhodu neprodělala.

Lab. a klinická vyšetření. Patologické hodnoty: Ig M 8,08; IgA 2,37; C3 0,64; ANA. pozitivní homogenní typ; anti-ds DNA 63 IU/ml; ANUC 34 IU/ml; ANCA nespecifická fluorescence granulocytů; ACA IgG 99,9 IU; ACA IgM 22,8 IU; lupus antikoagulans pozitivní; trombocyty 97x109 /l.

Scintigrafie mozku. Vyloučen deficit dopaminových receptoru v bazálních gangliích. UZ vyšetřeni krkavic, vertebrálních tepen a magistrálních tepen mozku bez alteraci. MR mozku: známky difuzní atrofie a drobnoložiskové změny v bílé hmotě. Psychologické vyšetřeni vyhodnotilo celkové IQ nemocné 84, rovněž zhodnotilo významnou deterioraci intelektu a mnestických funkci vzhledem k dosaženému středoškolskému vzdělání a povolání účetní.

Závěr. U této nemocné byl diagnostikován SLE s nízkou imunologickou aktivitou se sekundárním antifosfolipidovým syndromem s dominujícím postižením CNS a úbytkem kognitivních funkcí. Včasné odhalení sekundárního antifosfolipidového syndromu a nasazení antikoagulační terapie vedlo k výrazné úpravě mnestických funkcí. V rámci příspěvku je stručně diskutovaná problematika léčby mozkového postižení u SLE a u antifosfolipidového syndromu.

Problematika infektu kloubních náhrad u revmatiků – interdisciplinární přístup

15. PROBLEMATIKA INFEKTŮ KLOUBNÍCH NÁHRAD

Vavřík P., Popelka S.

I. ortopedická klinika 1. LF UK a FNM Praha Motol

Infekty patří mezi nejzávažnější komplikace kloubních náhrad, které se mohou vyskytnout kdykoliv po celou dobu užívání endoprotézy. S narůstajícím počtem implantací a zdokonalování metodiky sice relativní frekvence infektů klesá, avšak absolutní počty stoupají. Stávají se závažným společenským, terapeutickým i ekonomickým problémem. Infekt endoprotézy můžeme definovat jako růst a replikaci bakterií na povrchu implantátu jejichž důsledkem je poškození okolních tkání.

Podle doby vzniku dělíme infekty na časné infekty obvykle způsobené přímou inokulací bakterií při operaci. Probíhají obvykle akutně, včetně vzniku septického stavu. Jsou dnes relativně vzácné. Přispívá k tomu zejména vysoká úroveň asepse běžná na soudobých ortopedických pracovištích.

Závažnějším problémem jsou infekty pozdní, často způsobené bakteriemi s nízkou virulencí. K endoprotéze pronikají většinou hematogenní cestou z ložisek v jiných místech organismu, kolonizují povrch implantátu a vytvářejí komplex (glycocalix) odolný proti působení běžných antibiotik. Výsledkem jejich činnosti je obvykle osteolýza v okolí implantátu a jeho následné uvolnění a selhání. Klinicky může tento proces probíhat plíživě a nenápadně, vzácněji až pod obrazem život ohrožující sepse.

Infekt může postihnout kohokoliv. Mezi nejvíce ohrožené skupiny však patří nemocní s diabetem, různými typy imunodeficience, dále systémový LE, psoriatickou artropatií a v neposlední řadě nemocní s revmatoidní artritidou, kde se uvádí výskyt 3–6 procent operovaných případů, proti 1–2 % infektů v běžné populaci. Příčinou není jen systémové onemocnění, ale i chronická medikace (MTX, biologická léčba, NSA atd.) ovlivňující stav měkkých tkání i skeletu. Rizikovým faktorem je i zvýšená citlivost na antitrombotickou profylaxi, způsobující u revmatiků častější tvorbu pooperačních hematomů, které vytváří příznivé prostředí pro vznik a rozvoj bakteriálního infektu. Riziko infektu je také rozdílné u jednotlivých endoprotéz. Obecně lze říci že například riziko infektu u náhrady kolena nebo lokte je zhruba 2krát vyšší než u náhrady kyčle nebo ramena. Je to dáno především sílou vrstvy měkkých tkání a způsobem cévního zásobení jednotlivých kloubů.

Prvním problémem chronického infektu je správná diagnóza. Obtížné je zejména odlišení plíživého uvolnění implantátu na podkladě infektu od uvolnění způsobeného jinou příčinou například osteolýzou indukovanou PE otěrem. Máme k tomu celou řadu vyšetřovacích postupů a instrumentálních metod počínaje pečlivou anamnézou a klinickým vyšetřením, následuje rtg vyšetření, jedno nebo dvoufázové scintiscany a samozřejmě hodnocení laboratorních parametrů zánětu zejména FW, CRP, KO+diff, vyšetření kloubního punktátu cytologické a kultivační a také PCR. Žádná z nich však není absolutní. Výsledky vyžadují pečlivé a kritické komplexní zhodnocení. Stane se, že definitivní diagnóza je stanovena až v rámci operačního výkonu. Nemělo by k tomu, ale docházet příliš často. Terapeutický postup a režimová opatření se při jednotlivých příčinách uvolnění implantátu zásadně liší. Nesprávný postup pak může být příčinou recidivy problému a neúspěchu léčby, nebo naopak jejího neúměrného časového prodloužení, které pacienta velmi zatěžuje a celý proces také komplikuje a prodražuje.

Chirurgické léčení je většinou dvojdobé. Jednodobé výměny implantátů nebo dokonce jen podávání antibiotik nevedou obvykle k dlouhodobějšímu úspěchu.

Zlatým standardem je dvojfázová reimplantace.V první fázi léčení se provede extrakce implantátu, neboť nejsme schopni implantát in vivo zbavit glycocalixu. Následuje dokonalé débridement všech infikovaných a nekrotických tkání. Materiál z několika odběrových míst a glycocalix sejmutý ultrazvukem z vyňatého implantátu odesíláme na kultivaci a zjištění citlivosti. Prostor kloubu ošetříme vložkou– „spacerem“ z kostního cementu s antibiotikem. Úkolem spaceru je zachovat tonus měkkých tkání, antibiotikum brání kolonizaci jeho povrchu. Současně zavádíme na několik dní kontinuální laváž, jejímž cílem je změna vnitřního prostředí a dokončení očištění kloubu od tkáňového detritu.

Období mezí extrakcí a reimplantací označujeme jako „volný interval“ po který podáváme antibiotika podle citlivosti zjištěného infekčního agens. Kontrolujeme v týdenních odstupech dynamiku FW, CRP a leukocytů. Jejich výrazný a trvalý pokles je ukazatelem úspěšnosti terapie. Průměrna doba volného intervalu se pohybuje kolem 8 týdnů, ale může být i výrazně delší v závislosti na úspěchu eradikace infekce.

Při reimplantaci provádíme nové pečlivé débridement všech podezřelých tkání a odebíráme materiál na kultivaci. Při podezření na trvající infekt nereimplantujeme, vkládáme nový spacer a novou laváž a postup ještě jednou opakujeme.

K reimplantaci používáme obvykle modulární revizní implantáty se zvýšenou mírou mechanické stabilizace nahrazující poškozené měkké tkáně i kostní defekty. K fixaci většinou užíváme kostní cement s antibiotikem. Léčba je zakončena tzv. třetí fází kdy pacienta opět laboratorně sledujeme, intenzivně rehabilitujeme svalovou sílu i rozsah pohybu a podáváme nejméně 8 týdnů antibiotika dle citlivosti a výsledků laboratoře. Úspěšnost tohoto postupu, se dle našich dlouhodobých hodnocení, u pacientů s artrózou pohybuje kolem 85 %, u pacientů s revmatoidní artritidou je pouze kolem 65 %.

V případě neúspěchu dvojdobé reimplantace přichází do úvahy podle typu kloubu, buď resekční plastika, nebo artrodéza. Vzácně, u nezvládnutelných infekcí, ohrožujících život pacienta, je indikována amputace.

Prevence infektu endoprotézy je velmi důležitá, spočívá již ve správné indikaci a přípravě pacienta k operaci. Eradikace všech potenciálně infekčních ložisek v organismu je zásadní podmínkou. Po implantaci pak je nutno všechny rizikové pacienty a pacienty s vícenásobnými implantáty pokrýt antibiotikem po dobu všech závažnějších interkurentních infekcí a chirurgických nebo stomatologických výkonů, které mohou být zdrojem bakteriémie. Naopak v případě klinického podezření na infekt endoprotézy, s výjimkou septických stavů, nepodáváme antibiotika naslepo, ale odešleme pacienta na příslušné ortopedické pracoviště. Neadekvátní antibiotická terapie totiž zamaskuje a komplikuje stanovení původce infektu a nedovoluje tak ihned zahájit účinnou léčbu.

Literatura u autora

16. JAK ZACHÁZET S IMUNOSUPRESIVNÍ LÉČBOU PŘED ORTOPEDICKOU OPERACÍ?

Forejtová Š., Pavelka K.

Revmatologický ústav Praha

Dosud nebyly celosvětově vytvořeny jednotné návody, které by doporučovaly, jak postupovat v perioperační péči u nemocných léčených imunosupresivní léčbou v revmatologii. Nejvíce dostupných důkazů týkajících se bezpečnosti podávání imunosupresivní léčby existuje ohledně kortikoidní léčby a terapie metotrexátem. U chronicky léčených kortikoidy vždy pokračujeme perioperačně v podávání stabilní dávky kortikoidů, v den operace pak podáváme dle náročnosti chirurgického výkonu 25–100 mg hydrocortizonu nebo 5–30 mg metylprednizolonu intravenózně. Dosud nebylo bezpečně prokázáno, že by kontinuální pokračování v léčbě MTX během ortopedických výkonů vedlo ke zvýšení infekčních komplikací. Vysazení MTX v perioperačním období může vést k reaktivaci revmatoidní artritidy, což zhoršuje průběh rehabilitace po ortopedickém výkonu. Léčbu je doporučeno přerušovat pouze u starších jedinců, nemocných s renální insuficiencí, diabetem, těžším plicním nebo jaterním onemocněním, alkoholiků a pacientů, kteří jsou léčení více než 10 mg prednizonu denně. V takovém případě se doporučuje přerušovat terapii metotrexátem 1 týden před a pak 1 týden po výkonu. Naopak současné práce ukazují, že leflunomid může zpomalovat hojení operační rány u ortopedických výkonů. Proto se doporučuje terapii leflunomidem perioperačně přerušit, není však jednotný konsensus, jak dlouho před operací má být léčba dočasně ukončena. Dosud existuje jen málo klinických dat, která by prokazovala bezpečnost podávání biologické léčby v předoperačním období. Rozsáhlejší práce u pacientů s Crohnovou chorobou podstupujících resekci střeva neprokázaly zvýšení počet pooperačních komplikací u pacientů léčených infliximabem. Také ojedinělé menší práce u revmatických nemocných zatím neprokazují vyšší výskyt infekčních komplikací u pacientů léčených blokátory TNF. Dle nového konsenzu expertů pro terapii biologickými léky z roku 2006 je otázka bezpečnosti podávání anti-TNFα během operace dosud nedořešena a je třeba dalšího výzkumu, který by na tuto otázku odpověděl.

Práce vznikla s pomocí Výzkumného záměru Ministerstva zdravotnictví ČR No: 000 000 23728