Hodnocení malnutrice hospitalizovaných dětí pomocí škály The Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics

Souhrn

Východisko.
K významným úkolům lékařské a ošetřovatelské péče o dítě při hospitalizaci je screening nutričního rizika a identifikace pacientů vyžadujících nutriční podporu. Hlavním cílem studie bylo ověřit využitelnost hodnoticí škály The Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP) k posuzování rizika vzniku malnutrice u hospitalizovaných dětí.

Metody.
K porovnání výsledků hodnocení rizika vzniku dětské malnutrice bylo použito skóre Pediatrického nutričního rizika. Soubor tvořilo 130 respondentů (73 chlapců, 57 dívek) ve věku 2 měsíce až 18 let (medián 8 let), kteří byli hospitalizováni na Klinice dětského lékařství ve Fakultní nemocnici Ostrava.

Výsledky.
Byl zjištěn rozdíl v detekci rizika vzniku malnutrice prostřednictvím škály STAMP mezi dětmi s odlišnými medicínskými diagnózami (p=0,000) a v různých věkových kategoriích (p=0,0418), nebyl zaznamenán rozdíl v detekci mezi pohlavími. Byl zaznamenán signifikantní rozdíl v detekování rizika vzniku podvýživy mezi škálami (p=0,000). Celková shoda rizika vzniku malnutrice mezi oběma škálami byla 46, 9 %. Vyšší počet vysokého rizika vzniku malnutrice byl zjištěn škálou STAMP.

Závěr.
Screening malnutrice prostřednictvím škály STAMP může identifikovat dětské pacienty, kteří trpí podvýživou, či jim hrozí její vznik.

Klíčová slova:
malnutrice, screening, dítě, nutriční skóre, škála.

ÚVOD

Malnutrici lze definovat jako stav zhoršené výživy. V širším smyslu jde o porušení stavu výživy, ať už nedostatkem proteinů, či nedostatkem energetických zásob organismu, proteinů, vitaminů či stopových prvků. Malnutrici v užším slova smyslu lze chápat jako malnutrici proteinovou či energetickou (1).

Vzhledem k tomu, že malnutrice bývá často podhodnocena, je vhodné využít screeningových metod k vytipování skupiny pacientů ohrožených poruchami výživy. Nutriční screening je rychlý a jednoduchý proces prováděný přijímajícím personálem. Výsledkem screeningu může být pacient, který se nenachází v riziku malnutrice, ale může potřebovat opakovanou kontrolu v určitých intervalech, např. jednou týdně u hospitalizovaných pacientů, pacient, který se nachází v riziku malnutrice, je pro něj vypracován a zaveden nutriční plán podle běžných zvyklostí na oddělení, nebo pacient, který se nachází v riziku malnutrice, ale metabolické nebo funkční problémy nedovolují standardní postup, nebo jsou pochybnosti o rizikovosti pacienta. Nutriční screening ve formě jednoduchého dotazníku je vhodné provést co nejdříve po přijetí pacienta, a to s ohledem na aktuální priority jeho zdravotního stavu. Screeningový proces by měl být jednoduchý a rychlý, ale současné schopný odhalit maximum pacientů s malnutricí či jejím rizikem (2).

Ve studiích, které byly provedeny na klinikách dětské části Fakultní nemocnice v Praze Motole (FN v Praze Motole), bylo zjištěno, že malnutrice u hospitalizovaných dětí není ojedinělou záležitostí. První hlubší studie byla provedena v rámci šetření v letech 1998–1999. Z výsledků sledování nutričního stavu dětí v době zahájení hospitalizace vyplynulo, že prakticky každé sedmé dítě (14,5 %) mělo akutní proteino-energetickou malnutrici, každé osmé dítě (12,4 %) mělo proteinovou depleci. Na základě výše uvedených výsledků se ve FN v Praze Motole postupně formoval nutriční tým nemocnice. Mezi hlavní priority práce nutričního týmu patřilo praktické zavádění nutričního skóre hospitalizovaných pacientů. Na základě některých zahraničních, ale i vlastních zkušeností vytvořil nutriční tým dětské části nemocnice Pediatrické nutriční skóre (3).

Mezi další možné škály hodnotící riziko malnutrice u hospitalizovaných dětí patří Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS), Paediatric Subjective Global Nutritional Assessment (SGNA), Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP) (4).

PYMS byl původně vyvinut na základě rady Evropské společnosti pro klinickou výživu a metabolismus. Je to jednoduchý a rychlý skórovací systém k identifikaci dětí, které jsou v nutričním riziku. PYMS se zaměřuje na čtyři základní parametry: body mass index, úbytek na váze v posledních 3 měsících, nedávné změny jídelníčku/nutriční podpory, vliv klinického stavu na výživu (5).

SGNA byla původně vyvinut pro hodnocení nutričního stavu u dospělých pacientů. Na základě provedených studií na pediatrických klinikách byl tento nástroj označen jako vhodný pro hodnocení nutričního stavu u dětí od 2 let. Tento testovací nástroj pracuje oproti jiným metodám s mnohem větším počtem údajů, proto je k vyhodnocení výsledků nutno počítat s delším časovým úsekem. Kromě antropometrických údajů, nutriční anamnézy, ovlivňující diagnózy, celkového klinického stavu zahrnuje také laboratorní hodnoty (6).

STAMP je první národně schválený screeningový nástroj pro identifikaci podvýživy u dětí ve Velké Británii (7).

SOUBOR DĚTÍ A POUŽITÉ METODY

Cílem studie bylo ověřit využitelnost škály STAMP k hodnocení rizika vzniku malnutrice u hospitalizovaných dětí. Zkoumaný soubor byl sestaven ze 130 dětí ve věku dvou měsíců až 18 let (medián 8 let), které byly hospitalizovány na Klinice dětského lékařství ve Fakultní nemocnici Ostrava v období od ledna do srpna roku 2011. Děti byly rozděleny do šesti věkových kategorií (8). Z celkového počtu 130 dětí bylo 23 (18 %) kojenců, 21 (16 %) batolat, 13 (10 %) předškolních dětí, 24 (19 %) dětí mladšího školního věku, 21 (16 %) dětí staršího školního věku a 28 (21 %) adolescentů. Soubor zahrnoval 73 (56 %) chlapců a 57 (44 %) dívek. Ze základního souboru 130 dětí mělo 73 (56 %) příjmovou diagnózu interního charakteru (akutního 56 a chronického charakteru 17) a 57 (44 %) dětí mělo stanovenou diagnózu chirurgického charakteru (39 akutního a 18 chronického charakteru).

Pro hodnocení rizika vzniku malnutrice byly použity dvě hodnotící metody. První bylo skóre Pediatrického nutričního rizika, které se běžně používá na Klinice dětského lékařství ve Fakultní nemocnici v Ostravě. Pediatrické nutriční riziko zahrnuje hodnocení závažnosti onemocnění (malá, střední, velká). Tento parametr se hodnotí od 0 do 3 bodů, kdy se malá závažnost určuje v situacích, kdy je dětský pacient přijatý ke kontrolnímu vyšetření, malému chirurgickému výkonu, nebo má mírnou infekci (0 bodů). Za střední závažnost onemocnění se označuje chronické dekompenzované onemocnění, středně závažný chirurgický výkon, fraktura a zánětlivé onemocnění střeva (1 bod). Závažnost onemocnění velká se vyskytuje u akutní dekompenzované chronické choroby, většího chirurgického výkonu, kardiochirurgického výkonu, polytraumatu, rozsáhlých popálenin, závažné infekce, maligního onemocnění a těžké deprese (3 body). Další hodnocenou položkou Pediatrického nutričního rizika je zátěžový faktor. K volbě se posuzovateli nabízí tři možné varianty odpovědí, a to žádný zátěžový faktor (0 bodů), střední zátěžový faktor nebo intenzivní bolest (1 bod) a žádný nebo méně než poloviční příjem potravy před hospitalizací (1 bod). Jednotlivé zaznamenané zátěžové faktory lze při jejich výskytu sčítat. Součet bodů Pediatrického nutričního rizika vyjadřuje nutriční riziko od malého rizika (0 bodů), přes střední riziko (1–2 body) po riziko vysoké (3–5 bodů).

Druhá škála The Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP) je validní nutriční škála, která byla vytvořena v Manchesteru ve Velké Británii a je volně dostupná pro klinické použití (7). Tato posuzovací metoda zahrnuje kombinaci tří posuzovaných položek: diagnózy s nutričními důsledky, momentálním nutričním příjmem a zhodnocením nutričního stavu (tělesné výšky a tělesné hmotnosti). Prvním krokem posuzování je bodové zhodnocení podle stanovené diagnózy. Bodové hodnocení vychází z kritérií, která jsou součástí formuláře STAMP a rozdělují onemocnění do tří skupin podle vlivu na nutriční stav dítěte (bez nutričních důsledků – 0 bodů, možné nutriční důsledky – 2 body, jisté nutriční důsledky – 3 body). K onemocněním, která mají podle STAMP jisté nutriční důsledky, patří: střevní poruchy, průjem, popáleniny, polytraumata, Crohnova nemoc, cystická fibróza, dysfagie, onemocnění jater, velký chirurgický výkon, potravinové alergie (nesnášenlivost), aktivní onkologická léčba, onemocnění ledvin, dědičné poruchy metabolismu. K onemocněním s možnými nutričními důsledky jsou řazeny stravovací problémy, onemocnění srdce, dětská mozková obrna, rozštěp rtu a patra, celiakie, cukrovka, gastroezofageální reflux, menší operace, neuromuskulární postižení, psychiatrické poruchy, respirační syncytiální virus, jednoduchá potravinová alergie (intolerance). Diagnózy, které nemají nutriční důsledky, jsou ty, které vyžadují pouze jednodenní chirurgický výkon či ambulantní ošetření (7). Tento seznam není vyčerpávající, v případě nejasností autoři škály STAMP doporučují kontaktovat nutričního terapeuta.

Druhým krokem posuzování je zhodnocení nutričního příjmu dítěte během hospitalizace. Nutriční příjem může být hodnocen jako beze změn ve stravovacích návycích (0 bodů), snížený nutriční příjem (2 body) nebo dítě nepřijímá potravu (3 body).

V posledním kroku se do přiložené tabulky zaznamená naměřená hodnota tělesné výšky a tělesné hmotnosti dítěte a porovná se s referenčními hodnotami podle věku a pohlaví dítěte. Zjištěným percentilům je přiřazen počet bodů 0–3. Přiložená tabulka umožňuje také rychlé porovnání hodnot tělesné výšky a tělesné hmotnosti mezi sebou. Jsou-li hodnoty výšky a hmotnosti vzdáleny tři a více než tři sloupce od sebe, je bodová hodnota tohoto sledovaného parametru 3 body. Dva sloupce od sebe jsou hodnoceny 1 bodem a jeden nebo žádný sloupec hodnot výšky a hmotnosti od sebe je hodnocen 0 body.

Kombinace položek udává skóre, které koresponduje s rizikem dětské malnutrice. Dosažené výsledné skóre škály STAMP 0–1 bod značí nízké riziko malnutrice, 2–3 body značí střední riziko malnutrice a nad 4 body vysoké riziko malnutrice. Tato škála je běžně používána sestrami Dětské kliniky v Oxfordu ve Velké Británii (9). Kromě screeningového formuláře a diagnostiky obsahuje metodický návod také pokyny k vážení, měření, percentilové tabulky a plán péče podle celkového nutričního rizika. Hodnotící nástroj byl přeložen do českého jazyka, lingvisticky zkontrolován a překlad byl konzultován s odborným akademickým pracovníkem.

Pro popis dat, získaných výzkumným šetřením, byla použita popisná statistika. K porovnání rizika vzniku malnutrice posuzované dvěma skórovacími systémy byl použit Spearmanův korelační koeficient pro pořadová data. Vztah rizika malnutrice mezi medicínskou diagnózou a pohlavím byl hodnocen chí-testem a Fisherovým testem (n < 5) pro kategoriální data. Vztah k věku byl hodnocen neparametrickým Kruskalovým-Wallisovým testem pro více výběrů. Statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti 5 %. Statistické zpracování bylo provedeno programem Stata v. 10.

VÝSLEDKY

U obou posuzovaných škál rizika vzniku malnutrice byl prokázán signifikantní rozdíl při posuzování rizika vzniku malnutrice u dětí s odlišnými medicínskými diagnózami (p < 0,001). Děti s příjmovou chirurgickou diagnózou měly častěji vysoké riziko malnutrice oproti dětem s interní příjmovou diagnózou. Prostřednictvím skóre Pediatrického nutričního rizika bylo nízké riziko malnutrice zaznamenáno u dvou dětí s interní a dvou dětí s chirurgickou diagnózou, střední riziko u 55 (75,3 %) dětí s interní diagnózou a u 22 (38,6 %) dětí s chirurgickou diagnózou. Vysoké riziko malnutrice bylo zjištěno u 16 (22 %) dětí s interní příjmovou diagnózou a u 33 (58 %) dětí s chirurgickou diagnózou. Škálou STAMP bylo identifikováno nízké nutriční riziko u 26 (36 %) dětí s interní diagnózou a u 4 (7 %) dětí s chirurgickou diagnózou, střední riziko u 10 (14 %) dětí s interní diagnózou a u 11 (19 %) dětí s chirurgickou diagnózou. Vysoké nutriční riziko bylo škálou STAMP odhaleno u 37 (51 %) dětí s interní diagnózou a u 42 (74 %) dětí s chirurgickou diagnózou.

Z výsledků vyplynulo, že u škály Pediatrické nutriční riziko, nebylo celkové nutriční skóre ovlivněno věkovou kategorií, do které bylo dítě zařazeno (p = 0,7474). Dle této škály bylo zaznamenáno nejčastěji střední riziko malnutrice ve všech věkových kategoriích kromě batolecího období. Z 21 batolat byla zjištěna nejčastěji vysoká úroveň rizika malnutrice u deseti. Oproti tomu u škály STAMP věková kategorie, do níž bylo dítě zařazeno, ovlivnila celkové nutriční skóre (p = 0,0418). Vysoké nutriční riziko bylo zaznamenáno především v nejnižších věkových kategoriích, a to u 19 kojenců z 23 a u 13 batolat z 21. V adolescentním věku bylo nejčastěji zaznamenáno nízké riziko malnutrice (12 adolescentů z 28). Vliv pohlaví na riziko vzniku malnutrice nebyl prokázán ani u jedné ze škál (p = 0,396; p = 0,290). Prostřednictvím škály Pediatrického nutričního rizika byla zjištěna nízká úroveň rizika malnutrice u jednoho chlapce a dvou dívek, střední úroveň rizika u 47 (62 %) chlapců a 30 (56 %) dívek a vysoká úroveň rizika u 28 chlapců (37 %) a 21 dívek (40 %). Škála STAMP ukázala nízké riziko malnutrice u 14 (18 %) chlapců a 16 (30 %) dívek, střední riziko u 14 (18 %) chlapců a 7 (13 %) dívek a vysoké riziko u 48 (63 %) chlapců a 31 (57 %) dívek.

Po celkovém zhodnocení jednotlivých škál byl zjištěn statisticky významný rozdíl v detekování rizika vzniku podvýživy mezi škálami (p = 0,000). Škála pediatrického nutričního rizika zaznamenala z celkového počtu 130 respondentů čtyři děti s nízkým rizikem vzniku malnutrice, 77 (59 %) dětí se středním rizikem vzniku malnutrice a 49 (38 %) dětí s vysokým rizikem. Podle skóre STAMP bylo 30 (23 %) dětí zařazeno do pásma nízkého rizika, 21 (16 %) dětí do pásma středního rizika. Ve vysokém riziku malnutrice se pohybovalo 79 (61 %) dětí (graf 1).

V pásmu nízkého nutričního rizika bylo dosaženo 2,3% shody mezi oběma škálami. V pásmu středního rizika vzniku malnutrice se shodovalo 11,5 % respondentů a největší shoda panovala v oblasti vysokého rizika, tj. 33,0 % respondentů (tab. 1). Celková shoda rizika vzniku malnutrice mezi oběma škálami je 46, 9 %. Tato shoda je pomocí Kappa indexu definována jako mírná.

Z výsledků vyplývá, že s věkem roste shoda mezi oběma škálami (hodnota Spearmanova koeficientu stoupá s věkem). Čím blíže hodnotě 1,0, tím je větší shoda mezi oběma škálami (tab. 2).

DISKUZE

Hlavním úkolem v diagnostice malnutrice je provádění screeningu nutričního rizika a identifikace pacientů vyžadujících nutriční podporu. Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu vydala doporučení týkající se výše zmíněného problému. Jedním z klíčových bodů je screening nutričního stavu při přijetí k hospitalizaci, který by měl být jednoduchý a proveditelný na všech dětských odděleních. Konstatování poruchy nutričního stavu je důvodem k nutriční intervenci a dalšímu sledováni výživového stavu dětí přijatých na dětská oddělení (10).

Nutriční screening však není zaveden ve všech nemocnicích, nebo se uskutečňuje pouze při příjmu dítěte k hospitalizaci. Do budoucna je potřeba, aby byl screening nejen zaveden, ale aby byl skutečně funkční, protože podle Mezinárodních akreditačních standardů pro nemocnice je to jeden z indikátorů kvality péče (11). Vhodná, časově nenáročná screeningová metoda by zavedení screeningu do každodenní ošetřovatelské praxe mohla napomoci. V našem šetření se škála STAMP ukázala jako nástroj jednoduchý, avšak vyžadující další testování v podmínkách české praxe, neboť nekoreluje se škálou užívanou ke screeningu rizika malnutrice dosud. Důvodem může být zejména položka hodnotící antropometrické parametry. Hodnocení těchto parametrů dle tabulky uvedené STAMP nevychází z měření české dětské populace. Před jejím dalším testováním by byla nejprve nutná revize těchto referenčních parametrů. Škála STAMP, predikovala vysoké riziko malnutrice u dětí častěji než skóre Pediatrického nutričního rizika. K podobným závěrům došli rovněž autoři studie z roku 2011, která byla zveřejněna Dětskou nemocnicí v Oxfordu a zaměřila na vyhodnocení platnosti a snadnost použití dvou nových nástrojů, k hodnocení nutričního rizika u dětí. Studie porovnávala škálu STAMP a škálu STRONG_KIDS. Z výsledků studie vyplynulo, že škála STAMP identifikuje vysoké a střední riziko malnutrice u dětí ve vyšším počtu než škála STRONG_KIDS. Studie také uvádí, že výsledky nutričního screeningu u škály STAMP nekorelovaly s naměřenou hodnotou BMI. Toto zjištění může být příčinou nadměrné identifikace rizika v rámci vysokého pásma (9). Pozitivem škály STAMP je podrobnější definování diagnóz zařazených do jednotlivých kategorií posuzujících nutriční důsledky diagnóz. Navržená intervenční opatření, která jsou součásti uživatelského návodu škály STAMP, jsou dalším pozitivem. Pediatrické nutriční riziko pouze stanoví riziko malnutrice u dětí bez následných opatření. Hodnocení prostřednictvím škály STAMP trvá přibližně o 10 minut déle z důvodu měření, ale vzhledem k nezbytnému měření dítěte při příjmu k hospitalizaci není činností navíc. S delším časem k hodnocení je potřeba počítat při opakovaném posuzování dítěte během jeho hospitalizace. Opakované hodnocení tělesné výšky a hmotnosti dítěte však objektivizuje aktuální stav výživy dítěte v průběhu hospitalizace.

Při monitoringu rizika malnutrice prostřednictvím škály STAMP v našem šetření byl zjištěn vyšší záchyt rizika u dětí přijatých k chirurgickým výkonům. Příčinou mohou být závažnější stavy dětí jako popáleniny, polytraumata, fraktury velkých kostí, ileózní stavy. Vyšší záchyt vysokého rizika malnutrice byl zjištěn v nižších věkových kategoriích. Souvislost lze spatřovat v častějším nálezu nízkých hodnot tělesné hmotnosti mladších dětí, neodpovídajících jejich tělesné výšce, antropometrické parametry byly signifikantním faktorem ovlivňujícím výsledné nutriční skóre. Tláskal (3) ve své studii rovněž uvedl, že děti s malnutricí byly významně nižšího věku. Možným důvodem je dle něj pravděpodobná souvislost s větší intenzitou růstu a vývoje a nižšími energetickými rezervami dětí v časné době jejich života. Také prospektivní studie v Brazílii prokázala, že riziko podvýživy bylo spojováno s nízkou porodní hmotností a mladším věkem dítěte (12).

Škála STAMP se ukázala být komplexnější metodou posuzování rizika malnutrice u hospitalizovaných dětí oproti skóre Pediatrického nutričního rizika, které se doplňuje rovněž měřením vybraných antropometrických parametrů, avšak výsledky měření nejsou do skóre započítávány. S ohledem na nízký počet dětí zastoupených v jednotlivých věkových kategoriích je nutné posuzovat závěry jako orientační.

ZÁVĚR

Dětská malnutrice je mnohdy na veřejnosti spojována s výskytem především v rozvojových zemích, zejména Afrikou. Malnutrice však bohužel obecně patří mezi nejzávažnější a hlavní důvody úmrtí dětí i ve vyspělých zemích. A co víc – ukazuje se, že k jejímu zhoršení dochází i během hospitalizace (13).

Kvalitní posouzením stavu výživy při přijetí do nemocnice nebo při ambulantní léčbě a včasná intervence dietou či umělou výživou prokazatelně zlepšuje průběh nemoci. Nutriční týmy složené z lékařů – nutricionistů, nutričních terapeutů a specializovaných sester jsou optimální k zajištění nutričního sledování pacientů a optimálních intervencí. Lékaři i nutriční terapeuti navštěvují formou nutričních konzilií pacienty různých oddělení a často pouze stanovením individuální diety mohou významně zlepšit nutriční stav pacienta, a tím ovlivnit průběh základního onemocnění (14). K včasnému záchytu rizika malnutrice u dětí slouží škála STAMP, která byla v prezentované studii porovnávána s nejčastěji užívanou škálou v České republice, a to škálou Pediatrické nutriční riziko. Z výsledků vyplynula vyšší detekce středního a vyššího rizika malnutrice prostřednictvím škály STAMP. Vzhledem k nízkému počtu dětí zastoupených ve studii lze však považovat výsledky pouze jako orientační. Včasným řešením rizika nedostatečné výživy lze předejít dražší léčbě (například předejít vzniku dekubitů, snížit riziko rozpadu operačních ran, snížit počet časných rehospitalizací), ale i snížit náklady vynaložené na spotřebu parenterální výživy a mnohé další náklady.

Zkratky

• BMI – body mass index
• PYMS – Paediatric Yorkhill Malnutrition Score
• SGNA – Paediatric Subjective Global Nutritional Assessment
• STAMP – Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics

Adresa pro korespondenci:

PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D.

Ústav ošetřovatelství a porodní asistence LF OU

Syllabova 19, 703 00 Ostrava-Zábřeh

e-mail: lucie.sikorova@osu.cz