Konference o kardiálních markerech

Praha, 22. dubna 2010

Výbor biochemických laborantů již tradičně pořádá odborné konference, jejichž tématem jsou aktuální oblasti laboratorní medicíny. Tyto konference jsou určené pro všechny odborné pracovníky z klinických laboratoří, zdravotní laboranty, lékaře a vysokoškoláky nelékaře.

Dne 22. dubna 2010 proběhla celostátní odborná konference zdravotních laborantů v Lékařském domě v Praze a stejný program byl opakován pro další zájemce 6. května 2010 v Jindřichově Hradci.

Tématem konference byly „Kardiální markery“, které jsou vzhledem k prevalenci srdečních chorob v centru pozornosti kardiologů i lékařů pracujících v nemocnicích na centrálních příjmech pacientů a urgentně rozhodujících o dalších postupech léčby pacientů přijímaných k hospitalizaci. Kardiální markery jsou rovněž i náročnou kapitolou k řešení pro vysokoškoláky analytiky pracující v biochemických laboratořích a podílejících se na správném provádění analytických metod a pro zdravotní laboranty, kteří tyto metody provádějí. Program konference zahájila přednáška RNDr. Martiny Vašatové připravená ve spolupráci s prof. M. Tichým z pracoviště ÚKBD ve Fakultní nemocnici Hradec Králové „Nové trendy ve využití kardiálních markerů v laboratorní diagnostice poškození myokardu“. Přednáška začala definicí infarktu myokardu s využitím aktuálních následujících citací: „Doporučení ČSKB – Markery poškození myokardu“ (Klin Biochem Metab 2008; 16(37): 1, 50–55), „Universal Definition of Myocardial Infarction“ (Journal of the American College of Cardiology 2007; 50(22): 2173–2195), „Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu akutních koronárních syndromů bez elevací ST úseků na EKG“ (Cor Vasa 2008; 50(Suppl): 1S7–1S23) a „Diagnostika a léčba akutního infarktu myokardu s elevacemi ST“ (Cor Vasa 2009; 51(10): 724–740). Dále byli posluchači seznámeni s novými kardiomarkery a novou multimarkerovou strategií, založenou na použití proteinových mikročipů (cardiac panel Randox). V daném případě šlo o současné analyzování troponinu I, CKMB, myoglobinu a dalších. Jako nové markery ischémie nebo nekrózy myokardu byly zmíněny IMA – ischémií modifikovaný albumin, FFA – volné mastné kyseliny, H-FABP – srdeční typ proteinu vázajícího volné mastné kyseliny, GPBB – BB izoenzym glykogenfosforylázy.

Závěrem zaznělo několik poznámek o problému „high senzitivních troponinů“. Jsou v kardiologické diagnostice jistě krok správným směrem, zvyšujícím diagnostickou senzitivitu detekce srdečních poškození, ale přetrvává problém s klinickou interpretací nízkých koncentrací. Je zde problém diagnostické šedé zóny a trvá potřeba dořešení některých analytických problémů.

Následující přednáška profesora M. Engliše přiblížila hs metody stanovení troponinů (vysoce senzitivních) z pohledu klinika. Byla uvedena kritéria, které by měla splňovat metoda doporučitelná pro praxi. Jedná se o standardizaci (případně alespoň harmonizaci) kalibrátorů, o ověření použití ve studiích EBM. V případě vysoce senzitivních (hs) cTn navíc o jejich zahrnutí v nových zněních kardiologických doporučení (Guidelines). V klinické praxi diagnózy akutních koronálních onemocnění je v doporučení kardiologů ESC/ACC/AHA/WHF 2007 považováno za postačující stanovení troponinu (I nebo T) a natriuretických peptidů (BNP nebo NT-proBNP). CK-MB mass je považován za nadbytečný a myoglobin za příliš nespecifický. Srovnatelnost výsledků je bohužel možná pouze v rámci téže metody a téhož analyzátoru. Rozhodovací diagnostická hodnota pro cTn je koncentrace 99 percentilu hodnot referenčního souboru zdravých osob. Pro dostatečnou platnost hodnot rozhodovacích limitů cTn je velmi důležité dosažení vysoké hodnoty analytické přesnosti. Ve zvýšených koncentracích cTn je skryt značný klinický, diagnostický i prognostický potenciál. Mezi častými námitkami vůči hs cTn metodám ze strany kliniků převládá „nespecifická pozitivita“.

Přednáška uzavírající odborný program konference, byla z analytické části dané problematiky a přednesl ji RNDr. B. Friedecký, Ph.D. (ÚKBD FN Hradec Králové) „Kvalita rutinních vyšetření kardiálních biomarkerů“. V úvodu byl uveden přehled odborných doporučení, včetně doporučení kardiologů ČR 2008. Pro diagnózu akutního koronárního syndromu mají všechna doporučení shodný přístup. Ze stanovisek doporučení plyne, že AST, LD, HBD, CK, CK MB (aktivita), CK-MB (mass) nemají při diagnóze ACS žádný význam. Patrně to platí i pro myoglobin.

V případě sledování prognózy a stupně rizika je na místě sledování BNP nebo NT proBNP a hs-CRP. Bylo sděleno, že v oblasti metrologie kardiálních markerů je nerozvinutá standardizace a nemožnost ustanovení návaznosti na referenční materiály. Metody působí vzájemnou nesrovnatelnost výsledků analýz při použití různých systémů.

Hodnoty 99 percentilů jsou různé u různých analytických systémů různých výrobců. Ve sdělení byly uvedeny zdroje nesrovnatelnosti hodnot cTn. Jde o různé reagenční protilátky, různé záchytné protilátky, různé techniky separace komplexů antigen-protilátka, různost substrátu detekční reakce a různost metod detekce. Zkráceně řečeno, jen těžko lze najít dvě metody, které by měly shodné uvedené parametry. V přednášce byly zmíněny i preanalytické vlivy, a to nutnost řádného vysrážení séra, dále interference erytrocytů, trombocytů, fibrinu a bublinek. Čím nižší koncentrace se budou měřit, tím budou tyto interference nebezpečnější. (V současnosti se doba srážení pohybuje u různých typů i u zkumavek jednoho výrobce v intervalu cca 5–30 minut.).

V závěru byla přednesena i problematika postanalytické fáze včetně doporučení redukce počtu vyšetření, nutnosti udávání správných rozhodovacích limitů a dodržování společného algoritmu analytiků a kardiologů pro diagnostiku ACS. Nejčastějšími oblastmi příčin chyb v postanalytické fázi, jejichž frekvence se pohybuje mezi 15–25 %, jsou chybné jednotky a chybně uváděné hodnoty rozhodovacích limitů. Byla zmíněna oblast TAT včetně požadované hodnoty 60 minut. Na příkladu dat z Finska bylo uvedeno, že požadovaných hodnot nebývá obvykle dosahováno. Laboratorní TAT (doba mezi přijetím vzorku v laboratoři a nahlášením výsledku) ve Finsku je 69 minut (medián) a diagnostický TAT (doba od požadavku lékaře na vyšetření po obdržení výsledku) dokonce 122 minut (medián).

Mgr. Martina Bunešová
předsedkyně výboru biochemických laborantů ČSKB ČLS JEP
ÚKBP 2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84, 150 06 Praha 5
e-mail: martina.bunesova@fnmotol.cz