Stanovisko výboru České společnosti pro aterosklerózu k doporučením ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2016

Souhrn

Výbor České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT) vypracoval stanovisko k novým doporučením ESC/EAS pro management dyslipidemií, která byla zveřejněna v roce 2016. Toto stanovisko představuje souhrn nejdůležitějších a významných změn, které uvedený dokument odlišují od předcházejících guidelines EAS/ESC z roku 2011 a od Stanoviska ČSAT k těmto doporučeným postupům publikovaného v roce 2013. Stanovisko ČSAT komentuje vybraná doporučení, která jsou podle názoru výboru ČSAT nejdůležitější pro klinickou praxi, případně doporučení kontroverznější povahy. Výbor ČSAT považuje doporučení ESC/EAS 2016 pro management dyslipidemií za vhodná i pro zdravotní péči v České republice.

Kľúčové slová/Klíčová slova:
doporučením ESC/EAS, management dyslipidemií, stanovisko ČSAT

Úvod

V srpnu 2016 byla publikována nová verze doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií autorů zastupujících Evropskou kardiologickou společnost (ESC) a Evropskou společnost pro aterosklerózu (EAS) [1]. Jedná se o komplexní a rozsáhlý materiál, pozměněný pouze v některých bodech oproti předchozí verzi, a to na základě nových poznatků v této oblasti.

Výbor České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT) zpracoval následující stanovisko jako souhrn nejdůležitějších a významných změn, které uvedený dokument odlišují od předcházejících guidelines EAS/ESC z roku 2011 a od Stanoviska ČSAT k těmto doporučeným postupům publikovaného v roce 2013 [2]. Výbor ČSAT považuje doporučení ESC/EAS 2016 pro management dyslipidemií za vhodná i pro zdravotní péči v České republice.

Stanovisko ČSAT komentuje vybraná doporučení, která jsou dle našeho názoru nejdůležitější pro klinickou praxi, případně doporučení kontroverznější povahy. Stanovisko jistě nenahrazuje komentovaná doporučení a zájemcům o detailní znění si dovolíme doporučit původní a kompletní text.

Při srovnání současného a předchozího stanoviska ČSAT z roku 2013 zůstávají obecná pravidla hodnocení důkazů pro doporučení jednotlivých intervencí i použité formulace, které z nich vyplývají: je doporučeno, má být zváženo, může být za určitých okolností zváženo, není doporučeno. Toto současné Stanovisko především komentuje důležité změny včetně přehledného tabulkové shrnutí novinek.

Stanovení kardiovaskulárního rizika

Nová doporučení zpřesňují hodnocení stavů spojených s velmi vysokým cévním rizikem na základě zobrazovacích metod. Doporučení explicitně uvádějí, že za ekvivalent velmi vysokého rizika považujeme jednoznačný nález aterosklerotického plátu v koronárních či karotických tepnách, a nikoli prosté rozšíření tloušťky intimomediálního komplexu. Nemocní s diabetem 2. typu bez dalších rizikových faktorů jsou klasifikováni jako vysoce rizikoví, zatímco mladí diabetici 1. typu bez známek orgánového postižení mohou mít riziko středně zvýšené nebo dokonce nízké. Diabetici s orgánovým poškozením nebo s dalším hlavním rizikovým faktorem (kouření, významná hypercholesterolemie nebo arteriální hypertenze) zůstávají nadále v kategorii velmi vysokého rizika.

Doporučení jednoznačně uvádějí, že osoby s celkovým cholesterolem (T-C) > 8 mmol/l nebo zvýšením krevního tlaku (TK) > 180/110 mm Hg patří do kategorie vysokého kardiovaskulárního (KV) rizika i v případě, že nemají žádný další rizikový faktor.

Mezi faktory zvyšující vypočtené KV-riziko se nově dostává zejména fibrilace síní, hypertrofie levé komory srdeční, infekce virem HIV a léčba této infekce a závažné psychiatrické komorbidity [1, rámeček 5 originálního dokumentu].

Kontroverzí částí nových doporučení je role HDL-cholesterolu (HDL-C) při určování KV-rizika, která přes současné poznatky nebyla v poslední verzi přehodnocena. Zatímco lze souhlasit s faktem, že nízký HDL-C významně zvyšuje KV-riziko, protektivní roli vysokého HDL-C (> 1,8 mmol/l) nepodporují nálezy z posledních epidemiologických, genetických ani intervenčních studií. Proto autoři tohoto Stanoviska doporučují nadále používat verzi tabulky SCORE s poměrem celkového a HDL-C konstruované pro českou populaci, a nikoli tabulky z evropských doporučení [1, tabulka 7 originálního dokumentu].

Ostatní zásady posuzování KV-rizika se nemění ani nejsou považovány za kontroverzní. Dále tedy u asymptomatických osob hodnotíme 10leté riziko fatální KV-příhody pomocí tabulek SCORE, u mladších osob se doporučuje tabulka relativního rizika. V českých podmínkách využíváme národně specifické tabulky konstruované na základě epidemiologických dat z národních sledování. Kategorizace osob do 4 základních rizikových kategorií také zůstává beze změny (tab. 1).

Laboratorní vyšetření lipidů a lipoproteinů

Nově doporučení konstatují, že zvýšení hladiny triglyceridů je spojeno s nárůstem KV-rizika a vyšetření triglyceridemie je indikováno k jeho kvalitnějšímu posouzení. Tento postup zdůvodňují nálezy posledních epidemiologických, genetických a intervenčních studií.

S tím souvisí výpočet non-HDL-cholesterolu (non-HDL-C) a stanovení koncentrace apolipoproteinu B (apoB). Tyto parametry uvádějí nová evropská doporučení jako velice vhodné právě u osob s hypertriglyceridemií. Kumulace důkazů o významu cholesterolu neseného zejména tzv. remnantními lipoproteiny pro rozvoj aterosklerózy, jehož koncentrace reflektují parametry non-HDL-C a apoB přesněji než ostatní hodnoty, je jistě dostatečná pro zařazení hodnocení těchto charakteristik lipidogramu do klinické praxe. Považujeme ale za vhodné doplnit skutečnosti, že markerem zvýšeného KV-rizika jsou hladiny triglyceridů zvýšené přibližně na hodnotu 10 mmol/l; koncentrace > 10 mmol/l zvyšují riziko akutní pankreatitidy, nikoliv riziko kardiovaskulární. Doporučené postupy také zmiňují poměr koncentrací apolipoproteinu B/apolipoliproteinu A1 nebo poměr non-HDL-cholesterolu/HDL-cholesterolu jako možné ukazatele rovnováhy mezi aterogenními a antiaterogenními lipoproteiny. Zatím pro jejich použití ale existuje méně důkazů, a proto se autoři Stanoviska domnívají, že uvedené poměry své místo v běžné praxi nemají.

Neuzavřeným tématem guidelines EAS/ESC zůstává přínos vyšetření lipidového spektra bez předchozího lačnění. Této otázce se však věnuje samostatný konsenzus evropských expertů, na který reagovali zástupci České společnosti pro aterosklerózu a České společnosti klinické biochemie společným dokumentem [3]. Na základě současných znalostí se domníváme, že pro klinickou praxi není vhodné zavádět vyšetření lipidů a lipoproteinů bez předchozího lačnění.

Obecná doporučení o vhodnosti vyšetřování lipidogramu zůstávají nezměněna. Pro určení míry KV-rizika pomocí SCORE zůstává hlavním parametrem hodnoty celkového cholesterolu.

LDL-cholesterol je nadále hlavním léčebným cílem, determinantem rizikovosti i screeningovým parametrem. Zejména nízký HDL-cholesterol dále modifikuje riziko a má být vyšetřena v rámci screeningu i před zahájením léčby.

Také doporučení pro stanovení koncentrací lipoproteinu(a) – Lp(a) ponechávají nová guidelines beze změn (nemocní s pozitivní rodinnou anamnézou předčasného kardiovaskulárního onemocnění (KVO), s anamnézou zvýšení Lp(a) u pokrevních příbuzných, u pacientů s familiární hypercholesterolemií, u osob s rekurentními KV-příhodami při optimální léčbě a u osob se středně zvýšeným rizikem – SCORE 5–10 %) V souhlase s evropskými doporučeními považujeme za účelné uvádět koncentrace Lp(a) místo starších jednotek mg/dl, eventuálně g/l v jednotkách nových nmol/l. (tab. 2).

Cílové hodnoty lipidů a lipoproteinů

Základním léčebným cílem zůstává i v poslední verzi doporučených postupů úprava LDL-cholesterolu (LDL-C).

Hlavní změnu představují nové doporučené cílové hodnoty u osob ve velmi vysokém riziku. Ty mají nadále dosahovat koncentrace LDL-C < 1,8 mmol/l. U osob v této kategorii rizika s hodnotami LDL-C před léčbou v rozmezí 1,8–3,6 mmol/l se nově doporučuje snížení LDL-C o 50 %. Prakticky to znamená, že tito nemocní mají být léčeni k hodnotám LDL-C v rozmezí 0,9–1,8 mmol/l. U osob s vysokým rizikem je základní cílovou hodnotou dosažení LDL-C < 2,6 mmol/l; u osob s hodnotou LDL-C před léčbou 2,6–5,2 mmol/l usilujeme také o minimálně 50% snížení, tedy dosažení LDL-C v rozmezí 1,3–2,6 mmol/l. Toto další snížení cílových hodnot zohledňuje skutečnost, že všechny dosavadní intervenční studie zaměřené na snižování LDL-C, ukázaly přímý vztah mezi dosaženým LDL-C a poklesem cévního rizika bez ohledu na vstupní koncentraci LDL-C (tedy princip „čím níže, tím lépe“).

Další léčebné cíle se proti předchozím doporučením neliší. V kategoriích středně a nízce rizikových osob zůstává doporučení pro LDL-C na hladině < 3,0 mmol/l. Sekundárním cílem, zejména u osob s hypertriglyceridemií, je cílová hodnota non-HDL-cholesterolu vyšší o 0,8 mmol/l, než je doporučená cílová hodnota pro LDL-C v dané rizikové kategorii. Podobně používáme i sledování hodnoty apoB, jehož koncentrace u velmi vysoce rizikových osob má být snížena < 0,8 g/l, v kategorii vysokého rizika < 1,0 g/l. Hladiny triglyceridů > 1,7 mmol/l a koncentrace HDL-C < 1,0 mmol/l u mužů a < 1,2 mmol/l u žen jsou sice dále považovány za důležité modulátory rizika, ne však za léčebné cíle. Oba tyto parametry uspokojivě zohledňuje cílová hodnota pro non-HDL-C (tab. 3).

Změny životního stylu v léčbě dyslipoproteinemií (nefarmakologická opatření)

V oddíle komentovaných doporučených postupů ESC/EAS věnovaném režimových opatřením v léčbě dyslipoproteinemií (DLP) nedošlo k zásadním změnám oproti předchozí verzi. Nefarmakologická opatření nadále představují základ léčby dyslipidemie i intervence KV-rizika.

Hlavní zásady se opět nemění. Optimalizace tělesné hmotnosti, nekuřáctví, dostatečná pohybová aktivita jsou stále nejdůležitějšími požadavky. Doporučení ke změně diety mají vycházet z regionálních zvyklostí. Za nejdůležitější z hlediska ovlivnění DLP autoři doporučených postupů považují nadále eliminaci konzumace transmastných kyselin a snížení podílů nasycených tuků na méně než 7 % celkového energetického příjmu a jejich nahrazení nenasycenými tuky. Pro snížení triglyceridů je rozhodující redukce nadměrné tělesné hmotnosti a konzumace alkoholu, pro zvýšení HDL-cholesterolu eliminace trans-mastných kyselin a zvýšení fyzické aktivity. Odlišnost od předchozí verze představuje snížení horního limitu „povolené“ konzumace alkoholu u žen na 10 g denně a u mužů na 20 g denně. Tato změna vychází z posledních výzkumů, které naznačily, že abstinence od alkoholu je spojena s nejnižší morbiditou i mortalitou včetně kardiovaskulární. Komentovaná doporučení ESC/EAS z roku 2016 rozebírají i otázku tzv. funkčních potravin se zvláštním vlivem na hladiny krevních lipoproteinů a možným příznivým efektem na KV-riziko (např. polikosanol – směs vyšších alifatických alkoholů, rostlinné steroly, omega-3-mastné kyseliny, berberin – izochinolinový alkaloid izolovaný z dřišťálového dřeva, extrakt z červené fermentované rýže a další). Uvedené funkční potraviny hladiny sérových lipoproteinů ovlivňují, ale chybí jednoznačné důkazy o jejich působení na míru KV-rizika.

Farmakoterapie dyslipoproteinemií

Hlavní farmakoterapeutické postupy v léčbě DLP se nemění.

Statiny

Statiny nadále představují léčbu volby u osob se zvýšeným KV-rizikem a zvýšenou koncentrací LDL-C či dalších aterogenních lipoproteinů. Doporučené postupy zdůrazňují nutnost individualizace léčby, titrace dávky k dosažení léčebných cílů a vhodnost kombinace, není-li možné maximální tolerovanou dávkou statinu cílových hodnot dosáhnout. Velká pozornost je věnována nežádoucím účinkům, zejména svalovým, a vlivu statinů na glukózovou homeostázu. Management se statiny asociované myopatie podrobně rozebírá konsenzus odborníků ČSAT a Slovenské asociácie aterosklerózy publikovaný v roce 2016, na který odkazujeme [4]. Léčba statiny může vést k malému vzestupu glykemie, ale absolutní riziko rozvoje diabetu je pouze 0,2 %. Zvýšené riziko diabetu se týká osob s rizikovými faktory pro rozvoj diabetu (nadváha, inzulinová rezistence). Benefit léčby statiny (snížení KV-rizika) ale jednoznačně převyšuje tato rizika, která lze limitovat pečlivým monitorováním pacienta. Uvedené možné nežádoucí efekty tedy nemění doporučení pro použití statinů platná z minulosti.

Sekvestranty žlučových kyselin (pryskyřice)

Sekvestranty žlučových kyselin (pryskyřice) své místo v doporučených postupech mají nadále, přestože se s nimi v klinické praxi v našich podmínkách setkáváme velmi omezeně. Hlavním limit použití představuje gastrointestinální intolerance. Pryskyřice mají však nadále své místo v léčbě zejména u osob se statinovou intolerancí či pacientů nedosahujících cílových hodnot LDL-C při další léčbě. Nejvýhodnější (a nejlépe tolerované) jsou vysoce polymerní pryskyřice (colesevelam), v ČR je aktuálně dostupný pouze cholestyramin.

Inhibitory vstřebávání cholesterolu

Inhibitory vstřebávání cholesterolu reprezentované nadále jediným zástupcem této třídy ezetimibem se od vydání předchozí verze doporučených postupů dočkaly nových důkazů (studie IMPROVE-IT – IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial a PRECISE-IVUS – Plaque REgression with Cholesterol absorption Inhibitor or Synthesis inhibitor Evaluated by IntraVascular UltraSound), a proto nově formulace doporučení zní, že ezetimib by měl být použit jako 2. linie léčby u pacientů nedosahujících cílové hodnoty LDL-C při maximální/maximálně tolerované dávce statinu. Doporučení rekapitulují příznivý bezpečnostní profil, jednoduchost léčby (uniformní dávkování, nezávislost na denní době či příjmu potravy), navíc v poslední době podpořená dostupností fixních kombinací se statiny.

Inhibitory proprotein konvertázy subtilizin-kexin 9 

Inhibitory proprotein konvertázy subtilizin-kexin 9 (PCSK9i), monoklonální protilátky specificky blokující interakci tohoto proteinu s LDL-receptorem, se v guidelines objevují poprvé. Na základě rychle přibývajících dat z klinických studií první dva zástupci této třídy léčiv (alirokumab a evolokumab) byly lékovými agenturami schváleny v indikaci léčby hypercholesterolemie. Doporučení ESC/EAS z roku 2016 definují 3 hlavní skupiny potenciálních kandidátů pro PCSK9i: pacienti s familiární hypercholesterolemií, pacienti ve velmi vysokém KV-riziku a pacienti netolerující statiny v dostatečné dávce, samozřejmě za předpokladu, že nedosahují cílových hodnot při použití statinů, případně v kombinaci s ezetimibem. ČSAT publikovala v roce 2016 stanovisko výboru k použití PCSK9i v našich podmínkách, na které v detailu odkazujeme [5]. V době přípravy tohoto dokumentu nebyla uzavřena jednání o přiznání úhrady PCSK9i, což aktuálně představuje hlavní bariéru jejich použití v klinické praxi, neboť dokladů z klinického výzkumu o jejich vlivu na hladiny sérových lipidů i KV-riziko máme dostatek (připomeňme studii FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) hodnotící výskyt příhod a vliv evolokumabu na KV-riziko).

V další části Stanoviska uvedeme v přehledu, s využitím tabulek z textu doporučení ESC/EAS k managementu DLP z roku 2016, hlavní principy farmakologických možností ovlivnění jednotlivých poruch metabolizmu sérových lipidů a lipoproteinů.

Farmakoterapie hypercholesterolemie

Základní volby farmakologické léčby k ovlivnění hypercholesterolemie zůstávají neměnné. Nově přibývá možnost kombinace s PCSK9i, jejichž indikaci má předcházet použití maximální/maximálně tolerované dávky statinu v kombinaci s ezetimibem. Naopak z doporučení (i klinické praxe v celé Evropě) mizí kyselina nikotinová, která není v Evropě v žádné lékové formě aktuálně dostupná (tab. 4).

Farmakoterapie hypertriglyceridemie

Nadále rozlišujeme dvě hlavní klinické indikace ke snižování hladin triglyceridů. U významné hypertriglycerid­emie s hladinami TG > 10 mmol/l je třeba snížením hladin omezit riziko akutní pankreatitidy. Přes nesporně nejvýznamnější roli diety při léčbě této metabolické poruchy, je léčivem první volby v této situaci fibrát případně v kombinaci s vysokými dávkami (3–4 g denně) omega-3-mastných kyselin.

Farmakologická léčba mírně a středně zvýšených hladin triglyceridů má být zvážena v kontextu vysokého a velmi vysokého rizika. Lékem volby jsou statiny. V případě trvající elevace triglyceridů nad hodnoty 2,3 mmol/l lze zvážit kombinaci s fenofibrátem. Hypertriglyceridemii redukuje také podávání PCSK9i (tab. 5).

Farmakoterapie nízkých hladin HDL-cholesterolu

Farmakologické ovlivnění nízké hladiny HDL-C má pravděpodobně nejméně konzistentní doklady z klinického výzkumu a role léčivy navozeného zvýšení HDL-C na modulaci KV-rizika není jasná. Statiny a fibráty mají na koncentrace HDL-C přibližně stejný vliv (v dlouhodobých studiích). Nejmarkantnější vzestup HDL-cholesterolemie nastává při použití inhibitorů cholesteryl-ester transferujícího proteinu (CETP). Recentně uzavřená studie REVEAL (Randomized EValuation of the Effects of Anacetrapib Through Lipid-modification) s anacetrapibem dokumentovala příznivý účinek přidání tohoto léčiva k terapii pacientů po akutním koronárním syndromu: dodatečný přínos terapie byl relativně malý a část pozorovaného benefitu lze vysvětlit snížením LDL-C navozeném anacetrapibem (tab. 6).

Farmakoterapie smíšené dyslipidemie

Lipoproteinový fenotyp charakterizovaný elevací hladiny LDL-C, TG a/nebo snížením koncentrace HDL-C je v našich podmínkách relativně častý – pravidelně provází stavy inzulinové rezistence a typicky tuto „aterogenní dyslipid­emii“ nacházíme u pacientů s diabetem 2. typu. Při vedení farmakoterapie respektujeme výše uvedená doporučení a používáme kombinace hypolipidemik; platí, že primárním cílem léčby je dosažení cílové hodnoty LDL-C (tab. 7).

Léčba DLP ve specifických skupinách pacientů

Oddíl doporučených postupů ESC/EAS věnovaný vyjmenovaným populačním skupinám se v poslední verzi z roku 2016 rozrostl. Přibyly skupiny pacientů s autoimunitními či psychiatrickými onemocněními, zvláště jsou rozebrány aspekty léčby u HIV-pozitivních pacientů, velká pozornost je věnována pacientům s extrakoronárním aterosklerotickým postižením. Pro přehlednost a stručnost uvedeme v tomto Stanovisku pouze tabelární shrnutí k jednotlivým pacientským skupinám se zaměřením na ty nové a na odlišnosti od poslední verze doporučení z roku 2011.

Familiární dyslipidemie

Tento oddíl doporučených postupů pojednává o nejčastějších dobře definovaných formách familiárních dyslipidemií. Největší prostor se dostává familiární hypercholesterolemii, jejíž diagnostika a vedení léčby shrnuje tab. 8.

Diagnostice a léčbě pacientů s familiární hypercholesterolemií se věnují samostatné dokumenty pro dospělé i dětské pacienty s FH vypracované ČSAT [6,7]. Familiární hypercholesterolemie představuje také jedinou situaci, v níž v dětském věku rutinně indikujeme hypolipidemickou farmakoterapii. Ta by vždy měla být vedena zkušeným specialistou. V České republice je možné využít síť pediatrických pracovišť projektu MedPed (seznam na www.athero.cz). Centra projektu MedPed slouží i ke konzultacím diagnostiky a léčby pacientů s familiárními dyslipidemiemi.

Ženská populace

Pro léčbu DLP u žen platí stejná pravidla jako u mužů. Nadále platí, že hormonální substituční terapie není indikována pro ovlivnění dyslipidemie v postmenopauzálním období. Hypolipidemika by neměla být podávána ženám plánujícím těhotenství, během těhotenství a během kojení (tab. 9).

Pacienti vyššího věku

Nejsou k dispozici nové údaje, které by vedly k reformulaci doporučení z poslední verze. Proto principy vedení léčby zůstávají stejné včetně faktu, že pro intervenci DLP ve věkové kategorii nad 80 let máme omezené množství dokladů (tab. 10).

Pacienti s diabetes mellitus

Diabetici 1. i 2. typu mají zvýšené KV-riziko, i proto je farmakologická léčba DLP zpravidla nezbytná. Její principy se nemění a jsou shrnuty v tab. 11.

Pacienti po akutním koronárním syndromu

Nemocní po akutním koronárním syndromu (AKS) jsou ohroženi jeho recidivou a mají velmi vysoké riziko aterotrombotické komplikace i v jiném povodí. Proto zasluhují maximální pozornost a intenzitu léčby dyslipidemie. Podrobně situaci rozebírá a praktický přístup k těmto pacientům shrnuje samostatný dokument ČSAT vypracovaný ve spolupráci s Pracovní skupinou akutní a intervenční kardiologie ČKS z roku 2012 (tab. 12) [8].

Pacienti se srdečním selháním a chlopenními vadami

Neutrální výsledky klinických studií se statiny u pacientů se srdečním selháním či aortální stenózou vedla k doporučení nezahajovat u těchto pacientů farmakoterapii hypolipidemiky. Připomeňme však, že léčba statiny je u těchto skupin nemocných bezpečná, a existuje-li přídatná indikace zdůvodňující jejich podání, má být léčba vedena se stejnými principy jako u ostatních osob (tab. 1).

Pacienti s autoimunitními chorobami

Autoimunitní onemocnění (revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes nebo psoriáza) zejména s vystupňovanou zánětlivou aktivitou nepochybně zvyšují KV-riziko. Heterogenita pacientských populací a absence velkých klinických studií v této oblasti nedovolují formulovat specifické doporučení. Hypolipidemická farmakoterapie má být indikována u těchto pacientů podle jejich aktuálního KV-rizika. Samotná přítomnost chronického autoimunitního onemocnění není indikací pro podání hypolipidemik.

Pacienti s chronickým onemocněním ledvin

Chronické renální postižení zvyšuje KV-riziko a může alterovat metabolizmus sérových lipidů. Intenzivní pátrání po přítomnosti renálního onemocnění je podmínkou správného stanovení KV-rizika i volby léčebné strategie. Pacienti se středně závažným až závažným poklesem renálních funkcí jsou klasifikováni jako vysoce nebo velmi vysoce cévně rizikoví a intervence DLP u nich musí být vedena k dosažení cílových hodnot LDL-C (ev. non-HDL-C), tab. 14.

Pacienti po orgánové transplantaci

Nemocní po transplantačních výkonech mají zvýšené KV-riziko v důsledku primárního onemocnění i nezbytné léčby po transplantaci. Nutnost imunosupresivní a další konkomitantní medikace činí vedení léčby DLP obtížnější. Přesto by měla být vyvíjena maximální snaha o dosažení uspokojivé kontroly lipidogramu s využitím hypolipidemické terapie (tab. 15).

Pacienti s nekoronární aterosklerózou

Nemocní s aterosklerotickým postižením periferních tepen (karotid, abdominální aorty, končetinových tepen, renálních tepen) mají velmi vysoké KV-riziko, a proto musí být management dyslipidemie u těchto pacientů maximálně intenzivní. Po postižení periferních tepen je třeba pátrat u všech pacientů s velmi vysokým rizikem. Principy hypolipidemické intervence se neliší od ostatních skupin v této kategorii rizika, stejné jsou i léčebné cíle.

Management DLP a cévní mozková příhoda

Cévní mozkové příhody (CMP) mají různorodou etiologii a jenom přibližně jedna třetina ischemických iktů je aterotrombotické etiologie. I proto se mohou výsledky studií hodnotících vliv hypolipidemik na riziko CMP lišit. Je známo, že statiny snižují riziko prvního ischemického iktu (primární prevence) i jeho recidivy. I proto poslední doporučení uvádějí statiny jako léčiva indikovaná v prevenci první CMP u vysoce a velmi vysoce rizikových pacientů a u nemocných po ischemické CMP ne kardioembolizační etiologie. Stejná doporučení platí u pacientů po tranzitorní ischemické atace. Cílové hodnoty LDL-C se řídí příslušnou kategorií KV-rizika, u pacientů v sekundární prevenci tedy LDL-C < 1, 8 mmol/l a nižší než 50 % vstupní hodnoty.

Pacienti s pozitivitou na virus lidské imunitní nedostatečnosti

Intervence dyslipidemie u pacientů pozitivních na HIV (Human Immunodeficiency Virus) poutá v poslední době stále více pozornosti. Důvodů je několik. Díky moderní léčbě HIV-pozitivní pacienti přežívají podstatně déle, a tak se u nich setkáváme častěji s KV-komplikacemi. Nadto protiinfekční léčba přináší řadu metabolických nežádoucích účinků (např. inzulinovou rezistenci). Hypolipidemická léčba má navíc nežádoucí lékové interakce s antiretrovirovými léčivy (inhibitory proteáz). Doporučení uvádějí, že preferovanými statiny by měly být atorvastatin, fluvastatin a rosuvastatin (simvastatin a lovastatin mají s inhibitory proteáz silnou interakci). Léčba má být vedena za předpokladu pečlivé monitorace pacienta.

Pacienti s psychiatrickými onemocněními

Nově se do výčtu specifických pacientských skupin dostávají také pacienti s psychiatrickými onemocněními. Guidelines si všímají několika důležitých aspektů: KV-riziko těchto pacientů je často zvýšeno v důsledku vysoké prevalence rizikových faktorů (zejména kouření či abúzu dalších návykových látek, nízké pohybové aktivitě, nevhodné dietě apod), zvýšené míry stresu, metabolických nežádoucích účinku psychofarmakoterapie a v neposlední řadě v důsledku nonadherence k doporučením. V důsledku toho se KVO vyskytují u pacientů s psychiatrickou diagnózou přibližně o 10 let dříve než v běžné populaci. I proto je management rizikových faktorů včetně hypolipidemické farmakoterapie u těchto pacientů indikován (tab. 16).

Laboratorní monitorování pacientů léčených hypolipidemiky

Podobně jako v předchozích verzích doporučených postupů i nyní musíme předeslat, že doporučení pro monitoring pacientů během hypolipidemické léčby vychází z konsenzu expertů, neboť nemáme k dispozici studie, které by posuzovaly různé vhodné strategie monitorace pacientů. Na druhé straně, tato sekce doporučení nedoznala podstatných změn a vychází z postupů osvědčených klinickou praxí (tab. 17). Při nálezu zvýšené hodnoty CK a/nebo při výskytu myalgií je doporučeno vždy aktivně pátrat po jiné etiologii těchto symptomů. Izolovaný vzestup CK bez myalgií většinou nemívá kauzální souvislost se statiny, častými příčinami bývá např. zvýšená svalová námaha, svalové poranění (včetně např. intramuskulární injekce), alkohol, virové a bakteriální infekce, endokrinopatie, chronické srdeční onemocnění, přidání jiné medikace (např. kortikoidy, antibiotika, antipsychotika, imunosupresiva a řada dalších). U některých osob může být asymptomatická trvalá (a kolísající) elevace CK bez zjistitelné příčiny. Některé z výše uvedených příčin mohou vést také k myalgiím (virové infekce, alkohol, svalová námaha apod).

Doručené do redakcie/ Doručeno do redakce/Received 18. 9. 2017

doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.

vrablikm@seznam.cz

www.vfn.cz