Volba terapie u pokročilého karcinomu slinivky − namístě je vždy individuální přístup

Letošní květnový webinář zaměřený na karcinom pankreatu (CaP) se snažil pojmout tuto problematiku v co nejširším úhlu pohledu, od časných po metastazující stadia. Pokročilému CaP se věnovala doc. MUDr. Beatrice Mohelníková Duchoňová, Ph.D., z Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc. Podělila se přitom o cenné zkušenosti ze svého pracoviště.

Retrospektivní analýza dat pacientů FN Olomouc

Olomoucká onkologická klinika se v souvislosti s CaP intenzivně zaměřuje především na 3 zásadní otázky: hodnocení vlastní schopnosti předoperačně správně posoudit chirurgickou a biologickou resekabilitu daného nádoru, volbu neoadjuvantní léčby a smysl operace u metastazujícího nádoru.

V retrospektivní analýze údajů svých pacientů tým porovnal korelaci diagnostických zobrazovacích metod se skutečností. Zahrnul 108 osob s adenokarcinomem hlavy slinivky břišní operovaných v letech 2015–2018. Přednášející konstatovala, že staging je u CaP bezpochyby klíčový, korelace zobrazovacích metod s peroperační skutečností se však bohužel ne zcela vždy daří.

Tým rovněž retrospektivně analyzoval své výsledky neoadjuvantní léčby CaP, tentokrát na souboru 30 pacientů, kteří ji podstoupili v letech 2013–2018. U 23 (77 %) nemocných se zdařil následný resekční výkon, medián doby bez známek nemoci v této skupině činil 13 měsíců. U ostatních 7 pacientů byl medián doby do progrese necelých 7 měsíců. U většiny nemocných byl v neoadjuvanci volen FOLFIRINOX nebo modifikovaný FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX), někteří užívali kombinaci gemcitabin + paklitaxel (či cisplatina) a několik osob samotný gemcitabin. Major response byla dosažena pouze u 3 ze všech 30 pacientů (2 dostávali FOLFIRINOX a 1 kombinaci gemcitabin + cisplatina), přičemž 2 z této trojice měli prokázanou mutaci BRCA2.

Zařazování pacientů s CaP do klinických studií

Jelikož v léčbě pacientů s lokálně pokročilým CaP chybí odborný konsenzus, trendem je jejich zařazování do klinických studií. Od roku 2019 probíhají ve FN Olomouc 2 klinické studie lokálně pokročilého CaP, a sice PANOVA-3 a akademická studie. V průběhu roku 2020 do nich bylo zařazeno 14 pacientů, v době konání workshopu se jich nejdéle (17 měsíců) účastnili 2 pacienti, nejkratší dobu (4 měsíce) 1 pacient.

PANOVA-3

Do studie PANOVA-3 vstoupilo 9 pacientů z FN Olomouc. Užívají gemcitabin + nab-paklitaxel a 1 rameno podstupuje i léčbu pomocí TT fields (elektromagnetické vlny o frekvenci 150 kHz). Evaluační CT a zvažování, zda nádor nedospěl do stadia resekability, se provádí každé 2 měsíce. Zhruba 4 měsíce všichni dostávali CHT. Sledovaných 9 pacientů si vedlo takto:

• Po 4 měsících bylo u 2 osob dosaženo resekability nádoru: 1 byl operován, 2. podstoupil operaci o měsíc později.
• Další pacient byl operován po 11 měsících užívání CHT s pomocí TT fields.
• Ostatních 6 osob k resekci zatím nedospělo, 5 z nich pokračuje v systémové CHT a 1 žena byla po 12 měsících ozářena, protože toxicita CHT už byla značná, nicméně je nadále sledována, podstupuje léčbu pomocí TT fields a dosud u ní nedošlo k progresi (17 měsíců léčby).
• Relaps nebo progrese se vyskytly u 1 muže, a to téhož, jenž byl operován po 4 měsících.

Akademická studie

Do akademické studie bylo zařazeno 5 pacientů. Všem byly podány 4 cykly FOLFIRINOX, následovalo restagingové CT vyšetření a zvážení resekce:

• U 1 pacienta byl nádor resekován a muž je stále v kompletní remisi, přičemž nyní je jen sledován (12 měsíců od zahájení léčby).
• 4 pacienti po zmíněné CHT resekabilní nebyli, podstoupili tedy stereotaktickou RT a následnou imunoterapii. U 3 z nich došlo k progresi a 1 s progredující nemocí zemřel.

Operace metastazujícího CaP může mít smysl

Docentka Mohelníková se domnívá, že v individuálních případech má smysl i operace pacienta s metastazujícím CaP. V roce 2017 její tým publikoval retrospektivní práci na téma rozdílného chování metastazujících CaP, kde popsal, že u některých pacientů probíhá diseminace primárně do plic a nemají žádné jiné vzdálené metastázy. „Tito pacienti mají výrazně lepší prognózu a při tomto izolovaném plicním postižení opravdu resekční výkon má své místo,“ vysvětlila přednášející. „Měli jsme tyto pacienty tři. Jeden byl léčen mimo naši instituci gemcitabinem a zemřel asi po roce, měl další diseminaci do jater. Dva byli léčeni u nás, podstoupili plicní resekci a po roce od metastazektomie byli stále v kompletní remisi nemoci. Myslím, že tyto výsledky jsou povzbudivé i smysluplné,“ konstatovala.

K individuálnímu zvážení resekce se přiklání i v případě pacientů s CaP a metastatickým postižením jater. Jako argument použila prozatím příznivou kazuistiku své pacientky.

Kazuistika

46letá žena, již s onkologickou anamnézou (ca prsu vpravo, ca ledviny) a současným karcinomem prsu vlevo – hormonální terapie tamoxifenem do března 2021, následně letrozol.

• Srpen 2019: Diagnostikován CaP, zdánlivě primárně resekabilní. Peroperačně chirurg zjistil solitární jaterní ložisko, které na CT a předoperačně vidět nebylo; provedeny radikální výkon na slinivce, splenektomie a exstirpace jaterního ložiska – histopatologicky potvrzena metastáza CaP.
• Září 2019 až únor 2020: Adjuvantní léčba – 10 cyklů mFOLFIRINOX (12 pacientka nezvládla).
• Genetické vyšetření tumoru: Zjištěna mutace BRAF.

Dále dispenzarizována:

• V kompletní remisi 1,5 roku od operace.
• Únor 2021: Relaps a metastázy v játrech. Vzhledem k mutaci BRAF a velké snaze o individualizaci léčby požádáno o trojkombinaci dabrafenib/trametinib/cetuximab na § 16. Úhrada schválena a trojkombinace nasazena již v únoru.
• Květen 2021 (po 3 měsících): Restagingové PET/CT vyšetření ukazuje regresi metabolické aktivity metastáz v játrech i uzlin v retroperitoneu. Normalizovaly se nádorové markery.

„Momentálně to bereme jako úspěch této cílené léčby. Budeme pokračovat další 3 měsíce, do srpna, kdy bude další restaging. Uplynou již 2 roky od resekce metastazujícího karcinomu pankreatu a myslím si, že to se pomalu začíná blížit výsledkům, které mají resekce jaterních metastáz třeba u kolorektálních nádorů. Čili smysluplnost tam určitě vidím,“ uzavřela přednášející.

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz