Když příčinou hematomů u antikoagulovaných pacientů není antikoagulans – kazuistika

Anamnéza

K praktickému lékaři (PL) přichází 78letý muž s rozsáhlým hematomem na pravém stehnu a pod oběma pažemi, chodí o 2 francouzských berlích (po úrazu). Menší hematomy měl též pod koleny. Pád neudává.

V rodinné anamnéze o sklonu ke krvácení neví. Rodiče již nežijí, bratr žije, bez potíží, ani obě děti dospělého věku se s ničím neléčí.

Po stránce interní se léčí s arteriální hypertenzí, diabetem (DM), fibrilaci síní (FiS) a hypercholesterolémií. Tomu odpovídá medikace: amiodaron, bisoprolol, metformin, atorvastatin, warfarin. Má také renální insuficienci při DM (CrCl 42 ml/min). Warfarin pro FiS užívá po dobu 7 let. INR sledováno u PL, hodnoty jsou většinou v terapeutickém rozmezí – pokud ne, je dávka warfarinu minimálně snížena či zvýšena. Poslední dávkování činí 2 mg denně.

Proveden KO a INR. V KO je jen mírná anémie typu chronických onemocnění, došlo k poklesu Hb o 25 g/l, INR vyšlo 2,7. KO: Leu 8,10 × 10⁹/l; RBC 2,38 × 10¹²/l; Hb 75 g/l; HTK 0,2; MCV 87 fl.; Plt 151 × 10⁹/l.

Doporučení PL: Vysadit na 3 dny warfarin s kontrolou INR.

Urgentní příjem a diagnostika

Za 2 dny pacient přivezen na oddělení urgentní medicíny pro slabost a námahovou dušnost. Objevily se hematomy i na pravé paži a zvětšil se hematom na pravém stehnu. Při fyzikálním vyšetření byla bledost viditelných sliznic, akce srdce nepravidelná 115/min, TK 95/60 mmHg. Provedeno laboratorní vyšetření, kde byl zaznamenán další pokles Hb na 65 g/l, INR bylo 2,0, ale aPTT 84 s (pacient)/34 s (kontroly).

Nemocný byl přijat na JIP interní kliniky bylo provedeno kontrolní laboratorní vyšetření po přijetí. KO: Leu 10,0 × 10⁹/l; RBC 2,22 × 10¹²/l; Hb 65 g/l; HTK 0,2; MCV 87 fl.; Plt 345 × 10⁹/l. V koagulačním vyšetření normální trombinový čas, INR 1,95, ale výrazně prodloužená aPTT: 93,9 s (pacient)/33,1 s (kontrola), poměr P/K 2,8, korekce 1 : 1 po 1 hodině 53,7 s, po 2 hodinách 68,8 s.

S podezřením na získanou hemofilii A (AHA) bylo provedeno další vyšetření a prokázána aktivita FVIII 0,9 %, inhibitor 32,3 BU/ml. Diagnóza AHA byla potvrzena.

Průběh terapie

Ihned zahájena terapie (m = 95 kg), a to rFVIIa (aktivovaný eptakog alfa) v dávce 16 mg i.v. kontinuálně na 24 hodin. Podán vitamin K₁ v dávce 3 mg i.v. k eliminaci warfarinu. V rámci imunosupresivní terapie nasazen cyklofosfamid (CF) 50 mg 2×1, methylprednisolon 125 mg denně za kontroly glykémií. Krvácení i celkový stav postupně stabilizován, doplněno podávání erymasy.

rFVIIa v dávce 16 mg i.v. byl podáván 4 dny, poté s redukcí na 1/2 na 1 den a s redukcí na 1/4 další den, následně vysazen. Dále nemocný nekrvácel, byl bez antikoagulační terapie. 10 dnů od přijetí byly hodnoty aPTT jen minimálně lepší, došlo ke korekci INR, po korekci anémie se nemocný cítil mnohem lépe. Nicméně tyto dávky kortikoidu vedly k dekompenzaci DM a nutnosti převodu na inzulin.

Po 3 týdnech této terapie došlo ke zlepšení hodnoty aPTT (čas nemocného 50,1 s, kontrola 34,2 s), proto bylo provedeno vyšetření FVIII a inhibitoru: FVIII 25 %, titr inhibitoru 3,9 BU/ml.

Byli jsme postaveni před následující otázky:

1. Jak dál s imunosupresivní terapií? Vzhledem k DM jsme zvažovali, zda pokračovat v CF a co nejrychleji vysadit kortikoidy, nebo – tak jak to obvykle děláme – vysadit CF a kortikoidy vysazovat pomaleji.
2. Jak dál s antikoagulační terapií? Kdy ji zahájit, zda ve standardní dávce, nebo vzhledem k eventuálnímu možnému relapsu AHA v dávce menší.

Nakonec jsme zvolili vysazení CF, s redukcí kortikoidů poměrně rychle na 10 mg, kdy již DM stabilizován na antidiabetiku s vyrovnanými hodnotami glykémií. Dávka poté ambulantně snížena na 5 mg prednisonu, který byl po 4 měsících úplně vysazen.

Stran antikoagulační terapie jsme se rozhodli o nasazení tehdy, až budou hladiny FVIII > 30 %, a otázkou bylo čím. Vzhledem k CrCl, která kolísala mezi 38 a 44 ml/min, nakonec zvolen rivaroxaban v dávce 15 mg denně.

Také bylo pátráno po eventuální příčině AHA, ale bez úspěchu, takže nakonec byla diagnóza uzavřena jako idiopatická AHA.

V následujících 2 letech byl pacient bez krvácení a bez relapsu onemocnění. Další informace bohužel nemáme, protože na kontroly nechodil – dle PL byl přijat do místního senior centra.

Závěr

Z uvedeného případu plyne poučení, že ne každé krvácení při antikoagulaci, zvláště pohybujeme-li se v terapeutickém rozmezí, lze přikládat této léčbě. Zejména vzhledem k věku a typickým plošným hematomům je nutno myslet na jinou příčinu, především AHA. Riziko velkého až život ohrožujícího krvácení je v takovém případě obzvlášť vysoké. Proto je nutno stanovit diagnózu co nejdříve, vysadit antikoagulaci a nasadit komplexní terapii AHA. Díky tomu vždy zvyšujeme šanci na léčebný úspěch a další kvalitní život pacienta při remisi onemocnění.

doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D.
IV. interní hematologická klinika LF UK a FN Hradec Králové