Diagnóza AHA se neobejde bez laboratorního vyšetření – jaká jsou jeho klíčová specifika?

Úvod

Získaná hemofilie A je způsobena spontánně vzniklými specifickými protilátkami proti koagulačnímu faktoru VIII (FVIII) u jedinců bez vrozeného defektu FVIII. Klinicky se manifestuje většinou (až u 87 % pacientů) dramatickým, až život ohrožujícím krvácením. Záchyt v populaci činí 1–2 osoby na 1 milion obyvatel ročně, úmrtnost ovšem dosahuje až 22 %. Výrazně častěji se vyskytuje ve vyšším věku (v populaci 65–89letých až 4× častěji, tj. až 8 pacientů na 1 milion obyvatel ročně), další rizikové faktory pro její vznik tvoří autoimunitní onemocnění, malignita, nedávné těhotenství, ale i reakce na léky. Správná diagnostika vyžaduje dostatek informací a zkušenost.

Laboratoř a screening

V rámci laboratorní diagnostiky se typicky jako ukazatel uvádí prodloužený aktivovaný parciální tromboplastinový test (aPTT). V této souvislosti dr. Hrachovinová upřesnila, že „prodloužený aPTT u pacientů, kteří mají vrozené defekty, je normální, ale u lidí, kteří nikdy aPTT prodloužený neměli a nekrváceli, je to jiná situace – tam je potřeba diferenciálně diagnosticky odlišit, proč k prodloužení došlo. Může to být diseminovaná intravaskulární koagulace, přítomnost lupus antikoagulans, přítomnost DOACs (přímý inhibitor koagulačního faktoru II), heparinu nebo právě získaná hemofilie A.“

Dále upozornila, že je důležité vždy provést kompletní laboratorní screening, tzn. změřit koagulační čas PT/INR, trombinový čas (TT), hladinu fibrinogenu, D-dimerů, případně anti-Xa. Tak lze vyloučit diseminovanou intravaskulární koagulaci, kontaminaci heparinem, případně působení antikoagulancií, jejichž užívání u pacienta nebylo známo. Po jejich vyloučení zbydou podezření na lupus antikoagulans či AHA. V této souvislosti přednášející doplnila poznatek, který si dle svých slov ověřila u vlastního souboru pacientů, a sice že u osob s AHA bývají v 80 % případů výrazně zvýšené hodnoty D-dimerů, přestože se jedná o krvácivé onemocnění.

Postup vyšetření

Při podezření na získaný inhibitor FVIII se uplatňují následující kroky:

1. aPTT − směs pacientské a normální plazmy před inkubací a po ní při 37 °C
2. vyloučení lupus antikoagulans (LA)
3. stanovení aktivity FVIII (případně dalších koagulačních faktorů)
4. stanovení titru inhibitoru FVIII

Směsné testy na principu aPTT

Směsný test se provádí smícháním plazmy pacienta a kontrolní (normální) plazmy v různých poměrech (1 : 4; 1 : 1; 4 : 1) a u všech těchto směsí proběhne měření aPTT před inkubací při 37 °C a po 2 hodinách inkubace. Při poměru 1 : 4 (tj. nejmenším podílu pacientské plazmy) je u AHA výrazně prodloužena hodnota aPTT po 2 hodinách. Křivka má výrazně jiný tvar než při přítomnosti lupus antikoagulans nebo deficitu koagulačního faktoru.

Stanovení hladiny FVIII

Aktivita FVIII záleží na typu protilátky a zpravidla neodpovídá riziku krvácení. Koagulační vyšetření FVIII je ovlivněno použitou aPTT reagencií – je nutné používat reagencie necitlivé na LA (přesah přímých a nepřímých inhibitorů FVIII). Za optimální označila autorka sdělení chromogenní stanovení FVIII, ovšem s poznámkou, že se jedná o metodu zdlouhavou a ekonomicky náročnou – zde se doporučuje alespoň počáteční korelace chromogenní a jednofázové hodnoty FVIII k tomu, aby bylo jednoznačně stanoveno, že se jedná o deficit.

Stanovení přítomnosti inhibitoru

K určení titru inhibitoru FVIII se používá klasická metoda Bethesda, přičemž platí definice, že 1 jednotka Bethesda na 1 mililitr plazmy (BU/ml) je taková koncentrace inhibující protilátky, která způsobí 50% reziduální aktivitu FVIII v přesně definované inkubační směsi (za 2hodinové inkubace při 37 °C).

Zdrojem FVIII je normální plazma, kde FVIII musí být přítomen minimálně v 80 %. Přistoupí se k inkubaci směsi normální a pacientské plazmy (1 : 1) při 37 °C, po 2 hodinách se měří hodnota FVIII. Inhibitor, který zneutralizuje 50 % aktivity z reakční směsi, odpovídá 1 BU. Výpočet inhibitoru se provádí následovně:

1. Změří se zbytková hodnota FVIII kontroly (např. 40 %).
2. Změří se zbytková hodnota FVIII pacienta (např. 24 %).
3. Z obou zbytkových hodnot se získá tzv. zkorigovaná hladina FVIII (v tomto případě 24/40 × 100 = 60 %).
4. Následuje odečet zkorigované hladiny FVIII z grafu.

U získané hemofilie A je však potíž s tím, že inhibující protilátky při tomto onemocnění mají komplexní kinetiku (II. řádu), takže metodu Bethesda nelze využít identicky jako u hemofiliků s vrozeným deficitem FVIII, jejichž protilátky mají kinetiku I. řádu. Při výpočtu hodnoty inhibitoru u AHA tak platí jako základ, že musí být zkorigovaná aktivita FVIII kolem 50 %.

Při stanovování titru inhibitoru FVIII se mohou vyskytnout i následující neobvyklé situace:

• Vyšší zbytková hodnota FVIII u pacientů s AHA, kteří již jsou léčeni – FVIII pacienta se „plete“ s FVIII, který je v laboratoři dodáván, proto je nezbytné před měřením hladiny inhibitoru FVIII degradovat FVIII pacienta inkubací při 56 °C.
• Krvácení u pacientů, kteří užívají přímá perorální antikoagulancia (DOACs) nebo warfarin – v případě warfarinu pomůže zjistit poměr aPTT a INR, v případě DOACs je potřeba úprava plazmy.
• Pacient užívá emicizumab.
• Pacient má kombinaci lupus antikoagulans s inhibitorem FVIII u AHA.

Shrnutí a závěr

Na závěr svého sdělení dr. Hrachovinová shrnula, že AHA je velmi závažné onemocnění a každé výrazné neočekávané prodloužení aPTT je nutné analyzovat. Ujistila, že metoda směsných testů na principu aPTT je dostupná ve všech koagulačních laboratořích. Stanovení inhibitoru FVIII ovšem vyžaduje zkušenost. Správná a rychlá diagnóza AHA potom představuje základ včasné a účinné léčby.

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroj: Hrachovinová I. Laboratorní diagnostika AHA a její specifika. XXVIII. česko-slovenská konference o trombóze a hemostáze a XX. česko-slovenská konference laboratorní hematologie, Hradec Králové, 14. září 2022.