Závislost na opioidech a substituční léčba

K významnému nárůstu užívání opioidů došlo v České republice po roce 1990, ani do té doby se však nejednalo o neznámý jev. Zneužívání opioidních drog s sebou nese sociální, ekonomické a zdravotní následky, s nimiž se lze setkat prakticky ve všech lékařských oborech. Nejběžněji zneužívanou opioidní drogou je heroin, který může být inhalován, šňupán nebo podáván nitrožilně. Jeho užití vede k rychlému nástupu euforizujícího účinku, pro který je droga zpočátku vyhledávána.

Při vzniku závislosti na opioidech hraje významnou roli genetická predispozice, která byla opakovaně vědecky prokázána. Zda se u daného jedince uplatní, závisí na přítomnosti dalších, vnějších rizikových faktorů, které vznik závislosti podporují. V průběhu vlastní závislosti dochází k chemickým i molekulárním změnám v centrální nervové soustavě, jejichž reverzibilita nemusí být podle současných znalostí úplná.

Fyzická závislost a abstinenční syndrom

Fyzická závislost, která se při pravidelném užívání opioidů postupem času rozvíjí, vede k typickým abstinenčním příznakům po vysazení drogy nebo podstatném snížení její dávky. Příznaky se objevují po několika hodinách od poslední dávky, vrcholí mezi 2. a 3. dnem a následně se jejich intenzita postupně snižuje. Odvykací stav provází:

• křečovité bolesti břicha,
• bolesti svalů a svalové křeče,
• průjem, zvracení,
• tachykardie, hypertenze,
• mydriáza,
• piloerekce a zimomřivost,
• sekrece z nosu, slzení, kýchání, zívání,
• anxieta a dyssomnie.

Klinické příznaky abstinenčního stavu po odnětí opioidů jsou podobné silné chřipce a pouze výjimečně znamenají ohrožení života. Odvykací stav se může komplikovat dehydratací organismu a možným metabolickým rozvratem souvisejícím s nadměrným pocením, těžkými průjmy a zvracením. Tělesné symptomy obvykle odeznívají v 7−10 dnech, craving (bažení) však přetrvává po dobu mnoha dalších měsíců.

Akutní a chronické somatické komplikace

Užívání opioidních drog je spojeno s možnými akutními a chronickými somatickými komplikacemi. Akutní intoxikace může vyústit v útlum dýchání, cyanózu, plicní edém, hypoxické křeče, zástavu dechu a smrt. K chronickým reverzibilním poruchám se řadí úporná zácpa, útlum kašlacího reflexu, mióza, zhoršená pasáž moči, svědění a nadměrné pocení. Chronické ireverzibilní somatické komplikace bývají spojeny s přítomnosti nežádoucích, nezřídka toxických příměsí ilegálních drog, rizikovým způsobem aplikace drogy a rizikovým chováním (sdílení injekčního náčiní, nechráněný pohlavní styk). Patří mezi ně nejrůznější infekční onemocnění, septické stavy, flebitidy, tromboflebitidy, endo- či myokarditidy, kožní defekty, poškození nosní přepážky, sliznic a jiné.

Cíle substituční terapie

Substituční terapie je standardním léčebným postupem určeným pro závislé, kteří v daném okamžiku nejsou schopni plné abstinence bez užívání drogy či substituční látky. Podávaný preparát potlačí přítomné abstinenční příznaky a všestranně zlepšuje kvalitu pacientova života. Mezi cíle substituční terapie patří:

• udržení nebo zlepšení psychického a somatického stavu,
• ukončení rizikových způsobů aplikace návykových látek,
• snížení nebo ukončení užívání nezákonných návykových látek,
• snížení nebo ukončení rizikového chování při užívání návykových látek,
• omezení nebo ukončení kriminálního chování,
• zlepšení sociálních vztahů,
• příprava pro zahájení léčebného režimu vedoucího k detoxifikaci a abstinenci bez užívání substitučních látek.

Komplexní substituční léčba

Takzvaná udržovací substituční léčba počítá s dlouhodobým kontinuálním podáváním substitučního preparátu pod dobu mnoha měsíců i let, dokud nebude dotyčný objektivně i subjektivně schopen plné abstinence. V této době je možné stabilizovat a zlepšit pacientovo duševní i tělesné zdraví, závislý má navíc více možností narovnat narušené rodinné a další interpersonální vztahy a uplatnit se v zaměstnání. Poskytováním substitučních preparátů a další komplexní péčí ve smyslu léčby tělesných a duševních poruch, pracovního poradenství, psychoterapie, vzdělávání atd. se zabývají specializovaná pracoviště pro substituční léčbu. Specifický přístup vyžadují určité skupiny závislých, mezi které patří těhotné ženy, mladiství, pacienti s infekčním onemocněním (hepatitida B či C, infekce HIV), nemocní s duševní komorbiditou, pacienti v detenčních zařízeních či zařízeních vězeňské služby nebo jedinci s polyvalentní závislostí.

Dostupné preparáty

V substituční terapii se uplatňují opioidní agonisté s výhodným farmakologickým profilem (delší poločas, nižší riziko intoxikace, nižší úroveň sedace, méně výrazný psychoaktivní účinek). Látka je na rozdíl od ilegálních drog farmakologicky definována co do obsahu a dávky a je podávána pod lékařským dohledem. Nejdelší historii má v naší zemi metadon, který se podává 1× denně perorální cestou. Od roku 2002 je v České republice registrován preparát s buprenorfinem coby účinnou látkou, který má na rozdíl od metadonu nižší potenciál vzniku letální intoxikace a díky delšímu biologickému poločasu jej lze podávat s nižší frekvencí. Možnost injekčního zneužití léku však působí proti vlastnímu smyslu substituční terapie. Kombinovaný preparát buprenorfinu a naloxonu (opioidního antagonisty), který je v České republice rovněž k dispozici, riziko intravenózního zneužití eliminuje.

(veri)

Zdroje:
1. Řehák V. Substituční léčba závislosti na opioidech – praktické poznámky a náhledy. Psychiatrie pro praxi 2009; 10 (1).
2. Standardy substituční léčby závislosti na opioidech. Psychiatrie pro praxi 2009; 10 (1): Suppl. A.
3. Smolík P. Duševní a behaviorální poruchy. Maxdorf, Praha, 1996: 133−144.