Využívání udržovací terapie v léčbě závislosti na opioidech a preference uživatelů

Úvod

Podávání opioidního agonisty metadonu a parciálního agonisty/antagonisty buprenorfinu/naltrexonu (BUP) patří mezi možnosti léčby s prověřenými výsledky ve smyslu abstinence od ilegálních drog. Třetí možností je pak injekční aplikace naltrexonu s postupným uvolňováním (XR-NTX), který byl schválen americkým Úřadem pro kontrolu léků a potravin (FDA) pro léčbu závislosti na opioidech v roce 2010. Podle dosavadního pozorování je aplikace XR-NTX spojena s nižším počtem hospitalizací v lůžkových zařízeních než užívání BUP či metadonu.

Stein et al. (2012) analyzovali data amerického programu Medicaid z let 2007−2009, která zahrnovala více než 14 tisíc léčebných epizod opioidní závislosti. Ve 12 % z nich byl užit BUP, ve 25 % metadon a ve zbylých 63 % žádná MAT, přestože většina pacientů byla léčena v rámci specializovaného programu pro léčbu závislostí. Otázkou, proč tak málo pacientů využívá MAT, a preferencemi uživatelů při výběru konkrétního preparátu se zabývali Uebelackerová et al. ve studii uveřejněné v únoru tohoto roku v Journal of Substance Abuse Treatment.

Stigmata a předsudky spojené se substituční terapií

Ukazuje se, že mezi faktory, které využívání MAT nepřejí, patří například nedostatečný přístup k potřebným službám, náklady na léčbu, nedostatek poskytovatelů služby, nedostatek povědomí o možnostech MAT, ale také negativní přesvědčení ze strany rodinných příslušníků, členů komunity či poskytovatelů léčby nebo společenské stigma (zejména v případě užívání metadonu).

Další rovinou je pak osobní postoj k MAT a přesvědčení o její bezpečnosti a efektivitě. Výsledky provedených studií ukázaly, že řada jedinců závislých na opioidech vnímá metadon z různých důvodů negativně. Mnoho z nich věří, že má nepříznivý dopad na fyzické zdraví, je návykový a jeho odnětí je velmi obtížné. Obava z rozvoje deprese či úzkosti jakožto nežádoucího účinku léčby metadonem je podle výzkumů spojena s nižší pravděpodobností výběru tohoto konkrétního preparátu. V důsledku strachu z poškození zdraví závislí dle studií upřednostňují spíše BUP. Pro některé závislé může být substituce obecně nepřijatelná vzhledem k tomu, že se podle jejich přesvědčení neslučuje s prosazovaným „životem bez drog“.

Negativní postoj k MAT může být sledován i v rámci dané komunity. Přestože se skupin Anonymních narkomanů může účastnit každý, kdo touží skoncovat s drogami, některé lokální skupiny omezují jedince s MAT například tím, že jim neumožňují ujmout se vůdčí role. Tyto faktory pak mohou vést nemocné k přesvědčení, že MAT není akceptovatelnou léčebnou variantou. Studie srovnávající BUP s metadonem ukázala, že pacienti, kteří preferovali BUP, byli častěji přesvědčení o tom, že užívání metadonu je jen nahrazení jedné závislosti jinou.

A konečně řada závislých pochybuje o samotné účinnosti MAT. Výzkum zahrnující 104 závislých na opioidech ukázal, že pouhá třetina jedinců považovala udržovací substituci metadonem či BUP za účinnější v prevenci užívání heroinu v porovnání s detoxikací.

Faktory ovlivňující preference pacientů při výběru léku

Studie Uebelackerové et al. z roku 2016 pracovala s 372 jedinci se závislostí na opioidech, kteří byli přijati k detoxikačnímu programu SSTAR (Stanley Street Treatment Addiction and Resources) v Massachusetts. Všem pacientům byla doporučena následná terapie. Při dotazu na formu této léčby upřednostňovalo 68 jedinců (18 %) metadon, 104 (28 %) BUP, 118 (32 %) XR-NTX a 82 (22 %) nechtělo využít žádnou formu MAT.

Byly zjištěny genderové a rasové/etnické rozdíly v preferencích pacienta. Ženy častěji upřednostňovaly metadon a XR-NTX (a méně často BUP či žádnou MAT) v porovnání s muži. Američané častěji preferovali metadon či XR-NTX a méně často BUP či žádnou léčbu oproti jiným rasovým/etnickým skupinám.

Pacienti, kteří upřednostňovali BUP, jej hodnotili jako efektivnější a bezpečnější než ti, kteří preferovali jinou formu MAT či žádnou MAT. Podobně nemocní preferující metadon nebo XR-NTX chápali tuto formu léčby jako efektivnější a bezpečnější než ti, kteří ji nepreferovali. Jedinci odmítající všechny tři možnosti MAT hodnotili tuto jako nízce bezpečnou, nízce efektivní a málo se slučující s představou „života bez drog“. Celkově byly BUP a XR-NTX vnímány jako účinnější než metadon. Rozdíl ve vnímání účinnosti mezi BUP a XR-NTX nebyl statisticky signifikantní. Podobně i vnímání bezpečnosti bylo vyšší u BUP a XR-NTX v porovnání s metadonem. V souladu s představou „života bez drog“ byl mezi třemi preparáty nejvýše hodnocen XR-NTX, dále pak BUP a jako poslední metadon.

Jako často zmiňované překážky k využívání MAT byly zmiňovány problematická doprava a nutnost vyhledání poskytovatele těchto služeb.

(veri)

Zdroj: Uebelacker L. A., Bailey G., Herman D. et al. Patients’ beliefs about medications are associated with stated preference for methadone, buprenorphine, naltrexone, or no medication-assisted therapy following inpatient opioid detoxification. J Subst Abuse Treat 2016; 66: 48–53, doi: 10.1016/j.jsat.2016.02.009.