Pravidla bezpečného předepisování opioidních analgetik a rizika rozvoje závislosti

Zásady analgetické terapie

Chronická bolest by měla být léčena multidisciplinárně. Kromě účinné farmakoterapie by měla být využívána i rehabilitace, psychoterapeutické metody a sociální podpora, ev. invazivní analgetické metody a postupy alternativní medicíny. Během léčby chronické bolesti je nutné bolestivý stav pravidelně vyhodnocovat, hodnocení intenzity bolesti lze provést například pomocí vizuální analogové škály (VAS 0–10).

V léčbě je nutné vycházet z pacientových údajů o intenzitě a charakteru bolesti, biologický původ bolesti (nádorová, nenádorová) pro léčbu až tak důležitý není. Prospěšnost analgetické léčby by měla vždy zřetelně převyšovat její nežádoucí projevy. U akutní bolesti se doporučuje začínat léčbu silnějšími analgetiky, při léčbě chronické bolesti se naopak doporučuje zpočátku podávat slabší analgetika a podle účinnosti léčbu eventuálně zintenzivňovat. Cílem je ale vždy u konkrétního pacienta nalezení nejnižší ještě účinné dávky nejslabšího účinného preparátu. V léčbě chronické bolesti je důraz kladen na neinvazivní cestu podávání (perorálně, rektálně, transdermálně) a pravidelné užívání.

Doporučení pro výběr vhodné skupiny analgetických preparátů

Podle třístupňového doporučení WHO se u mírných bolestí doporučuje začínat s neopioidními analgetiky. Pokud je tato terapie nedostačující (střední bolest), mají se přidat slabá opioidní analgetika, a pokud není ani tato terapie dostačující (silná bolest), je vhodné slabé opioidy zaměnit za opioidy silné.

Pravidla pro léčbu opioidy

Kritéria pro zahájení léčby opioidy

• Léčba opioidy je indikována u nemocných, u kterých v léčbě chronické bolesti selhaly jiné léčebné postupy.
• Bolest musí být opioidsenzitivní. Vhodné je před zahájením léčby provést test s morfinem či fentanylem.
• Indikující lékař by měl být dobře obeznámen s psychosociální situací nemocného. Významná je především anamnéza abúzu alkoholu, léků, drog či kouření (a to i u nejbližších příbuzných).
• Pro dlouhodobou léčbu opioidy je zásadní spolupráce pacienta a navození vzájemné důvěry mezi lékařem a pacientem. Pravidelné kontroly jsou nezbytné (kromě analgetického efektu by měla být zjišťována i aktivita pacienta, nežádoucí účinky, známky možné závislosti).
• Za předpis opioidů musí být zodpovědný jeden lékař (jedno pracoviště) a léky by měla vydávat jedna lékárna.

Léčbu je v úvodu vhodné titrovat od nejnižších dávek rychle působících forem, aby byl včas zachycen efekt a možné nežádoucí účinky (nauzea, zvracení, sedace, deprese kognitivních funkcí, útlum dechu z předávkování). Hledání účinné dávky opioidu může trvat i několik týdnů.

Udržování léčby

Neexistuje maximální dávka silného opioidu. Optimální denní dávka je taková, při které je dosaženo uspokojivé analgezie při minimu vedlejších účinků. Ztrácí-li léčba na účinnosti nebo se zhoršují její vedlejší účinky, je doporučována tzv. rotace opioidů. Dávku nového opioidu je zpočátku vhodné oproti opioidu původnímu redukovat o 30–50 %.

Při výběru záchranné analgetické terapie rozhoduje charakter bolesti. Vhodné jsou buď rychle působící silné opioidy, opioidy jiného typu než pravidelně užívaný preparát, či analgetikum z 1. stupně analgetického žebříčku. Je-li jako „záchranné“ analgetikum indikován silný opioid, rovná se velikost jednotlivé dávky 10–15 % celkové denní dávky pravidelně užívaného opioidu. Předepisuje se jen omezené množství „záchranného“ opioidu a jeho užití by měl pacient zaznamenat do deníku bolesti.

Ukončení léčby

Ukončení léčby spočívá v postupném snižování dávky v rozmezí dnů až týdnů, protože náhlé odnětí opioidu by mohlo vést k rozvoji abstinenčního syndromu jako projevu fyzické závislosti.

Terapie opioidy se ukončuje, pokud pominula potřeba analgetické terapie, ev. došlo k rozvoji závislosti. Kromě toho je nutné léčbu ukončit, pokud euforizující účinek opioidu převyšuje ten analgetický nebo pokud při terapii nedojde k dosažení efektivní analgezie. U nemocného s chronickou bolestí však může být i nevelký pokles ve VAS přínosný. Jako neefektivní se proto terapie označuje poté, co ani po několikerém navýšení dávky v průběhu 3–6 měsíců nedojde k redukci bolesti.

(epa)

Zdroj: De Leon-Casasola O. A. Opioids for Chronic Pain: New Evidence, New Strategies, Safe Prescribing. The American Journal of Medicine 2013; 126: S3–S11.

Doležal T., Hakl M., Kozák J., et al. Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní a chronické nenádorové bolesti. Vnitř Lék 2007; 53 (1): 79–90.

Reinecke H., Sorgatz H.; German Society for the Study of Pain (DGSS). S3 guideline LONTS. Long-term administration of opioids for non-tumor pain. Schmerz. 2009 Oct; 23 (5): 440–7; doi: 10.1007/s00482-009-0839-9.