Opioidy: léčba chronické bolesti, nebo cesta k závislosti?

Nikdo dnes již nezpochybňuje nezastupitelnou roli opioidů v terapii intenzivní bolesti. Zásadní je jejich úloha při tlumení bolesti v případě výrazné akutní nebo nádorové bolesti, nepostradatelné jsou ale i v léčbě nenádorové chronické bolesti, i když v této indikaci musí lékař jejich nasazení pečlivě zvážit. Stále se vedou diskuze, zda je předepisovat opatrně, nebo se při preskripci příliš neomezovat. Názory se během času vyvíjely od přehnaných obav přes neodůvodněný optimismus k dnešní snaze o racionální využití ve prospěch nemocného. Lékař musí pečlivě zvážit výhody a nevýhody.

Nevýhody opioidů

Pacienti mohou být na opioidy různě senzitivní, což je způsobeno genetickou predispozicí nemocného. Zároveň mají charakteristické nežádoucí účinky. Ty ale kromě zácpy nemají dlouhého trvání (nauzea, sedace, pruritus či vertigo). Daleko závažnějším problémem jsou specifické vlastnosti opioidů, jako jsou výrazný adiktivní potenciál a s ním spojená fyzická závislost a tolerance. Vedlejší účinky, které se objeví v dlouhodobějším horizontu, vyplývají z působení na imunitní a endokrinní systém. Jako příklady lze uvést hypogonadismus, amenoreu, depleci testosteronu či estrogenů a rovněž zvýšení či snížení libida. Důležitá je také alterace prahu bolesti, která se může projevit hyperalgezií nebo alodynií.

Výhody léčby

Vzhledem k jejich dlouhodobému podávání je velmi důležité, že nejsou hepatotoxické a nezpůsobují gastropatii. Z hlediska pacientů užívajících léky ovlivňující srážlivost krve je rovněž výhodou, že neovlivňují koagulační proces. Opioidy mohou redukovat jinou analgetickou léčbu. A v neposlední řadě je výhodná i jejich možnost nasazení u polymorbidity. 

Lékař zvažující nasazení opioidů musí vzít do úvahy dva základní cíle léčby chronické bolesti – zajištění analgezie a zlepšení funkčního stavu (tím je míněna oblast psychických, sociálních a psychosociálních aktivit). Zlepšení funkčního stavu zahrnuje redukci distresu, zlepšení spánku a obecně kvality života. 

Kdo je tedy pacientem vhodným pro nasazení opioidů? Zde musí lékař pečlivě zvážit všechny body anamnézy. Musí posoudit všechny prediktivní faktory, které mohou pomoci v odhadu prognózy nemoci a odpovědi na léčbu. Nejprve analyzovat bolest – o symptom jaké nemoci se jedná a jaká je její intenzita. Měla by to být kontinuální a spontánní bolest vysoké intenzity. Pohybového aparátu se týká nociceptivní muskuloskeletární bolest (osteoartróza nebo degenerativní bolesti zad). Může to být rovněž neuropatická bolest, tenzní bolesti hlavy, migréna nebo funkční bolesti gastrointestinálního traktu při idiopatických střevních zánětech (IBD). Pak je třeba stanovit jasnou diagnózu a ohraničit dobu léčby.

Dalším bodem je prověření pacienta z hlediska psychického – v jaké je psychosociální situaci a zda nemá psychiatrickou anamnézu. Rovněž u něho nesmí být sklon k alkoholu, drogám a lékům vyvolávajícím závislost (typické jsou v tomto ohledu benzodiazepiny) – to lze zjistit vyšetřením moči a krve. Po zhodnocení výchozí situace se lékař obrátí na pacienta, aby ho informoval o výhodách a nevýhodách nasazení opioidů. Vysvětlí mu, jaká jsou pravidla léčby, a společně stanoví reálný cíl. Compliance ze strany pacienta je velmi důležitá. Měl by se aktivně zapojit do léčby a opírat se přitom o pozitivní psychosociální zázemí – partnera, rodinu, přátele. Nemocný by si měl vést záznamy o průběhu léčby a dodržovat zdravý životní styl.

Mezi negativní prediktivní faktory ovlivňující léčbu opioidy patří provokovatelná a paroxysmální bolest, alkoholismus nebo léková závislost v anamnéze a noncompliance ze strany nemocného. K rozhodnutí může lékaři pomoci i výsledek terapeutického testu.

Titrace dávky

Po výběru vhodného opioidu se postupnou titrací stanoví optimální dávka. Zásadně se titruje od nejnižších dávek. Signifikantní je pokles bolesti na vizuální analogové škále o 30 % nebo o dva stupně. Předepisující lékař se musí vyhnout nekritickému dávkování a nesmí zahájit léčbu vysokou dávkou. Ta může být pro pacienta nevhodná a může znehodnotit konečný analgetický cíl. V případě chronické nenádorové bolesti je pro dosažení stabilní fáze (effectiveness plateau) nejúčinnější dávkování opioidů v nižších až středních dávkách.

Hlavní zásada při léčbě opioidy spočívá v optimálním poměru mezi již dostačující analgezií a akceptovatelným stupněm vedlejších účinků. Kritická denní dávka by neměla překročit ekvivalent 120–180 mg morfinu. Během léčby, stejně jako u jiných léčiv, musí lékař sledovat možné nežádoucí účinky a nahlásit je podle příslušného protokolu na Státní ústav pro kontrolu léčiv.

Monitoring léčby

Může se jednat o již známé nežádoucí účinky, ale také o nežádoucí účinky vzniklé při dlouhodobém užívání. Žádoucí by bylo, aby si pacient vyzvedával opioidy vždy v jedné lékárně, aby měl lékař možnost zpětné vazby od farmaceuta. Při dlouhodobém monitoringu lékař sleduje celkem čtyři okruhy výsledků léčby (někdy označované jako čtyři A) – analgezii, advers efekty, aktivitu a aberantní chování.

Při terapii může nastat situace, kdy dojde k neplánovanému ukončení léčby. Důvodů může být více – nedostačující účinek, nežádoucí účinky, přechod na jiný opioid, neúspěšný průběh titrace nebo obrácená titrace. Vysoké denní dávky mohou být obtížně vysazovány pro vznik fyzické závislosti nebo protrahovaný abstinenční syndrom.

Etické otázky

Na závěr je třeba zdůraznit, že předepsání opioidů nesmí být jen „předepsání silných prášků na bolest“. Musí zásadně přispívat ke zlepšení kvality života nemocného. Přináší také celou řadu etických otázek. Jak moc jsou nutné opioidy pro potlačení zejména chronické nenádorové bolesti? Nedojde k destrukci osobního i pracovního života pacienta? Je možné rozlišit, kde končí benefit a začíná riziko léčby? Kdy končí pacient a začíná narkoman? Neléčí lékař od určité chvíle jen abstinenční stav? Tyto otázky nelze odpovědět na 100 %. Do jisté míry se dá riziko, které doprovází léčbu opioidy, zmírnit správným výběrem pacienta, monitoringem a pravidelným hodnocením léčby.

(tda)

Zdroj: Lejčko J. Chronická bolest – závislost. Přednáška na symposiu Indivor, kongresový hotel Jezerka, Seč – Ústupky, 10. 6. 2015.
Lejčko J. Současné principy používání opioidů v léčbě bolesti. Lékařské listy, 2013, roč. 2013, č. 8, s. 7–9.