Návykové chování a závislost

Vzhledem k situaci v Česku by měli lékaři všech klinických oborů správně diagnostikovat závislost na psychoaktivních látkách a jiné návykové nemoci. Je třeba soustavně používat techniky krátké intervence, jak se o nich se v této práci zmiňujeme. Lékaři by měli riziko vzniku závislosti brát v úvahu při předepisování psychoaktivních léků, zejména benzodiazepinů, které mají velký návykový potenciál.

Proč by měli lékaři všech klinických oborů dobře diagnostikovat závislost

Závislost na alkoholu nebo jiné psychoaktivní látce vyžaduje jiný léčebný přístup než prostá intoxikace látkou nebo škodlivé užívání látky bez závislosti. V případě nahodilé intoxikace nebo škodlivého užívání často postačuje krátká intervence (viz dále). Krátkou intervenci lze použít i u rozvinuté závislosti, ale v tomto případě nebude patrně stačit. Závislost obvykle vyžaduje důkladnou, systematickou a dlouhodobou léčbu.

Závislost jako diagnostická jednotka

Závislost coby terminus technicus definuje Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10). Tuto definici jsme pro potřeby praxe zpracovali do jednoduchého dotazníku.

Dotazník závislosti

Všechny následující otázky se týkají období 12 měsíců. Vyberte tu z následujících odpovědí, která se nejvíc blíží skutečnosti, a zatrhněte ji. „Návyková látka“ zde znamená také alkohol, marihuanu nebo jinou psychoaktivní látku.

1. Bažení (craving): Cítil jste silnou touhu, nutkání užívat návykovou látku?
   Ano – Ne
2. Zhoršené sebeovládání: Nedokázal jste se ve vztahu k návykové látce ovládat? Vzal jste si ji i tehdy, když to bylo nevhodné, nebo jste si vzal víc, než jste původně chtěl?
   Ne – Ano
3. Odvykací stav: Měl jste po vysazení návykové látky odvykací potíže („absťák“)?
   Ano – Ne
4. Růst tolerance: Zvyšoval jste dávku, abyste dosáhl účinku původně vyvolaného nižší dávkou?
   Ne – Ano
5. Zanedbávání zájmů: Zanedbával jste své zájmy nebo povinnosti kvůli návykové látce?
   Ano – Ne
6. Pokračování navzdory následkům: Pokračoval jste v užívání návykové látky přes škodlivé následky, o kterých jste věděl?
   Ne – Ano

Vyhodnocení

Spočítejte odpovědi „ano“.

3–6 odpovědí „ano“ znamená, že se jedná o závislost.

Který znak závislosti je nejdůležitější?

Znaky závislosti jsou podle Mezinárodní klasifikace nemocí formálně rovnocenné. Fakticky to ale neplatí. Např. tolerance u pokročilých forem závislosti na alkoholu nestoupá, ale klesá. Za klíčový znak považujeme zhoršené sebeovládání (tj. druhý znak).

To většinou vede k zanedbávání zájmů (pátý znak) a pokračování navzdory následkům (šestý znak). Tyto tři znaky samy o sobě postačují ke stanovení diagnózy.

Zneužívání látek nevyvolávajících závislost

Sem řadí Mezinárodní klasifikace nemocí zneužívání antidepresiv, projímadel, neopiátových analgetik, antacid, vitamínů, anabolik, přírodních a lidových preparátů, diuretik atd.

Návykové a impulzivní poruchy

Do této skupiny patří kupříkladu patologické hráčství nebo oniománie (addictive shopping, nezdrženlivé nakupování). Nejedná se o závislosti v pravém slova smyslu, i když tyto poruchy mají se závislostí mnoho společného. I u návykových a impulzivních poruch se objevuje bažení (craving) a i v tomto případě dochází ke zhoršenému sebeovládání, zanedbávání jiných zájmů a pokračování navzdory nepříznivým následkům. V prevenci a léčbě návykových i impulzivních poruch lze využívat podobné postupy jako u závislosti na psychoaktivních látkách (např. Nešpor, 2011a, 2011b).

Stručně o krátké intervenci a léčbě

Internista nebo praktický lékař bude sotva schopen poskytovat komplexní léčbu návykových problémů. Těmto pacientům ale může být velmi prospěšný i v omezeném čase, který má k dispozici. O efektivitě krátké intervence existují v odborné literatuře doklady (např. Tanner-Smith a Risser, 2016, O’Donnell a spol., 2014). Důvody, proč je krátká intervence tak důležitá, jsou zřejmé. Osob, které trpí závislostí a jsou jí ohroženi, jsou v Česku řádově milióny (včetně závislých na tabáku). Proto je třeba, aby se do prevence a léčby zapojili zdravotníci všech klinických oborů. Navíc řada závislých pacientů důvěřuje např. svým praktickým lékařům, ale specializovanou odvykací léčbu odmítá.

Některé postupy používané při krátké intervenci

• Posoudit stav a pacienta informovat o výsledku, např. „Vaše zvýšené jaterní testy mohou souviset s alkoholem. Dva týdny se alkoholu vyhýbejte a pak přijďte na kontrolu.“
• Posilování motivace: To se děje nejčastěji formou otázek, např.: „Nepůsobilo vám zneužívání léků problémy v práci?, Co říká na vaše alkoholové tahy manželka?, V čem se vám bude žít lépe jako nekuřákovi?“
• Doporučit abstinovat od alkoholu, tabáku a drog, např. „Jestli plánujte rodinu, vyhněte se alkoholu, tabáku a drogám. Plod je nejzranitelnější na počátku těhotenství, kdy žena ještě nemusí o těhotenství vědět.“
• Předání svépomocné příručky, případně odkazu na web. Na adrese drnespor.eu jsou volně ke stažení svépomocné materiály pro závislé na alkoholu a drogách, pro patologické hráče i pro pacienty s jinými návykovými nemocemi.
• Spolupráce s rodinou: Anamnéza z okolí je u návykových nemocí důležitá i pro stanovení diagnózy. Závislí pacienti si svůj problém často nepřiznávají nebo ho bagatelizují. Navíc je vhodné využívat motivačního působení rodiny. To se týká např. bydlení a podpory, které může rodina poskytovat, ale nemusí.
• Využívání telefonické pomoci, tj. telefonát na krizovou linku nebo zkušenějšímu známému ze svépomocné organizace.
• Kontroly a sledování: I když léčba pacienta s návykovým problémem neprobíhá podle představ lékaře, měl by s pacientem udržovat kontakt a zvát ho na kontroly. Motivace k léčbě a abstinenci se vlivem životních okolností mění, což často napomáhá pozitivní změně.
• Léčebná dohoda může mít ústní i písemnou podobu a může zahrnovat i rodinné příslušníky. Např. pacient tvrdí, že je schopen abstinovat sám i bez léčby. Zaváže se tedy, že bude rok abstinovat. Jestliže by abstinenci porušil, přijme léčení. Taková dohoda není právně vymahatelná, jedná se ale o užitečný psychologický nástroj.
• Doporučit účast ve svépomocné organizaci (Anonymní alkoholici, Anonymní narkomani a Anonymní gambleři). Příklad: „Velmi vám pomůže, když budete chodit na setkání Anonymních alkoholiků. V Praze se scházejí dvakrát denně v češtině a dvakrát denně v angličtině. Je to zdarma a není třeba se předem objednávat. Kontakt je jednoduchý: anonymnialkoholici.cz.“
• Zvládání stresu: Stav klidu a uvolnění se často objevuje po skočení přiměřené fyzické aktivity. Fyzická aktivita, např. i chůze, navíc pomáhá zvládat bezpečným způsobem stres, deprese a úzkosti. Velmi vhodné jsou jóga a čínský čchi-kung, protože integrují relaxaci a fyzickou aktivitu do jednoho celku (Nešpor, 2005).
• Úprava životního stylu (přehled viz Nešpor a Matanelli, 2011): Řada závislých pacientů neumí odpočívat, a proto se často dostávají do stavu vyčerpání, což zvyšuje riziko recidivy. Bažení po alkoholu se zvyšuje také při hladu a ještě více při dehydrataci. Z tohoto důvodu doporučujeme jíst pravidelně a dbát na dostatečný příjem vody. Závislým na alkoholu doporučujeme mít vždy u sebe alespoň půl litru vody. Napití se vody totiž mírní bažení po alkoholu. Zlepšení životního stylu je z dlouhodobého hlediska mnohem důležitější než farmakoterapie. Např. nalmefen není při léčbě závislosti na alkoholu účinnější než placebo (Palpacuer a spol., 2015). Co se disulfiramu týče, ten je účinný pouze tehdy, jestliže ho pacient užívá ve zdravotnickém zařízení. V tom případě je ovšem možné, že důležitější než efekt samotného disulfiramu je pravidelný kontakt se zdravotníky.
• Jak doporučit specializovanou léčbu: Je vhodnější, když se lékař nespokojí s obecným doporučením léčby, ale poskytne pacientovi kontakt na příslušné zařízení, případně mu tam dohodne první návštěvu. V případě, že je závislý pacient nebezpečný sobě nebo okolí (delirium tremens, stav po suicidálním pokusu atd.), zajistí lékař převoz k nedobrovolné léčbě.

Která závislost se léčí nejobtížněji?

Podle našich zkušeností je to závislost na benzodiazepinech. Ta vzniká i po terapeutických dávkách, jestliže je pacient užívá nepřetržitě déle než dva měsíce. Při snižování dávek a postupném vysazování se objevují stavy úzkosti, které mohou trvat i několik měsíců. Lékaři by se proto měli předepisování benzodiazepinů vyhýbat ve všech případech, kdy existují bezpečnější alternativy.

prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.

www.drnespor.eu

www.youtube.com/drnespor

mužské oddělení léčby závislostí

Psychiatrická nemocnice Bohnice

181 02  Praha 8

Literatura

MKN-10. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka. Praha, Psychiatrické centrum 1992; 282.

Nešpor K. Pohybová cvičení a jóga v prevenci a léčbě závislosti. Česká a slovenská psychiatrie 2005; 101 (5): 268–270. Volně na www.drnespor.eu.

Nešpor K. Jak překonat hazard. Praha: Portál 2011a; 159.

Nešpor K. Návykové chování a závislost, 4. aktualizované vydání. Praha: Portál 2011b; 176.

Nešpor K., Matanelli O. Životní styl a návykové nemoci. Prakt. Lék. 2011; 91 (5): 293–294. Volně na www.drnespor.eu.

O’Donnell A., Anderson P., Newbury-Birch D. a spol. The impact of brief alcohol interventions in primary healthcare: a systematic review of reviews. Alcohol Alcohol. 2014; 49 (1): 66–78.

Palpacuer C., Laviolle B., Boussageon R. a spol. Risks and Benefits of in the Treatment of Adult Alcohol Dependence: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis of Published and Unpublished Double-Blind Randomized Controlled Trials. PLoS Med. 2015; 12 (12): e1001924.

Tanner-Smith E. E., Risser M. D. A meta-analysis of brief alcohol interventions for adolescents and young adults: variability in effects across alcohol measures. Am J Drug Alcohol Abuse. 2016; 42 (2): 140–51.