Léčba závislosti na opioidních analgetikách u pacientů s chronickou bolestí

Léčba silné chronické bolesti opioidy v sobě skrývá úskalí vzniku závislosti. Jak závislost rozpoznat, jak ji může lékař léčit a kdy je taková léčba úspěšná?

Vznik závislosti

Závislost pacienta na opioidech je při léčbě chronické bolesti nežádoucí, ale bohužel poměrně častý vedlejší účinek léčby. Je často srovnávána se závislostí na nelegálních opioidech, jako například na heroinu. Vykazují řadu stejných rysů – mají vazbu na opiátové receptory, dochází u nich k rozvoji tolerance a vzniku závislosti. Pacienti se závislostí na legálních opioidech (hydrokodon, oxykodon, metadon, tramadol, tilidin, kodein, fentanyl, morfin a další) často projevují stejné změny chování a neuroadaptivní procesy jako pacienti na nelegálních opioidech. Obecně se vnucuje předpoklad, že pacienti jsou méně závislí na legálně předepsaných lécích než narkomani dejme tomu na heroinu, ale nemusí tomu tak být vždy. Řada studií prokázala naopak vyšší závislost na opioidech legálních než na nelegálních.

Situace v ČR

U nás se opioidy začaly předepisovat ve větší míře přibližně o deset let později než v USA a západní Evropě. Se zpožděním u nás nastala také vlna zvýšeného zájmu o předepisování opiodů a pokles určité „opiofobie“. Výsledkem byl nárůst počtu denních dávek na pacienta. Zvýšený trend byl zaznamenán zejména u léčby chronických nenádorových bolestí, kde výrazně vzrostl počet předepsaných neretardovaných vysoce potentních opioidů.

Očima lékaře

Ze statistik vyplývá, že přibližně 3 až 5 % dospělých občanů má větší či menší problém se závislostí na psychotropních lécích. Každý praktický lékař se v průměru 1× denně dostane do styku s pacientem, který je zřejmě závislý na lécích. Rovněž 1× denně se setká s pacientem, který může být touto závislostí ohrožen. Pokud máme porovnat obě pohlaví, ženy trpí závislostí na lécích zhruba dvakrát více než muži. Roli hraje i věk pacienta. Prevalence závislosti stoupá od 40. roku života. U pacientů ve věku nad 60 let je to už velmi rozšířený problém. Celkem 30 % léků není předepisováno kvůli zdravotním potížím, ale poněkud paradoxně k zabránění abstinenčních příznaků. Zhruba 7 % z existujících léků má jako nežádoucí účinek i možnost vzniku závislosti. Kromě opioidních analgetik mohou závislost způsobit i hypnotika, benzodiazepiny, centrálně působící analgetika, psychostimulancia, kodein nebo kombinovaná analgetika s obsahem kofeinu. Posledně jmenované léky patří dokonce mezi volně prodejná léčiva (v některých západoevropských státech jsou volně prodejná kombinovaná analgetika s obsahem kodeinu i kofeinu).

Rozpoznání závislosti na lécích proti bolesti

Závislost na léku odpovídá podle mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) syndromu závislosti, který se projevuje minimálně třemi z těchto znaků:

• silná touha nebo pocit puzení,
• potíže s kontrolou užívání látky,
• somatický odvykací stav, látka je užívána s úmyslem zmenšit jeho příznaky,
• průkaz tolerance jako vyžadování vyšších dávek látky,
• zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů ve prospěch užívané psychoaktivní látky,
• pokračování v užívání přes jasný důkaz o zjevně škodlivých následcích.

Tyto jevy musí trvat přinejmenším 1 měsíc či se mohou objevit jako kratší periody během posledních 12 měsíců. Užívání léků má pak za následek poškození zdraví či mezilidských vztahů.

Lze také použít kritéria definice závislosti podle Americké psychiatrické asociace DSM-V (2013), kdy v průběhu 12 měsíců musí být splněna alespoň 2 z následujících kritérií:

• opakované užívání opioidů, potíže na pracovišti, ve škole nebo doma,
• opakované užívání opioidů v situacích, které mohou vyústit ve fyzické ohrožení,
• užívání opioidů navzdory trvalým nebo opakovaným sociálním problémům,
• rozvoj tolerance – navýšení dávky či snížený účinek při stejné dávce,
• výskyt odvykacích příznaků anebo užívání opioidů k zabránění odvykacích příznaků,
• užívání ve vyšší dávce nebo po delší časové období, než bylo plánováno,
• přetrvávající touha po opioidech nebo zbytečné pokusy o snížení dávky,
• velký objem času zabere obstarávání, užívání drogy nebo zotavování se z užití,
• vzdání se nebo omezení důležitých činností v důsledku užívání opioidů,
• trvalé užívání opioidů navzdory patrným fyzickým nebo psychickým problémům,
• „craving“ (silná touha po opioidech).

Jaká jsou omezení pro léčbu opioidy?

Lékař by měl v první řadě znát psychosociální situaci pacienta. Zásadní je, jestli pacient nemá v anamnéze závislost na alkoholu, analgetikách, opioidech, dalších lécích (barbituráty, benzodiazepiny) či nikotinu. Pokud ano, představuje to relativní kontraindikaci pro předepsání opioidů. Lékař či jiný zdravotnický pracovník je povinen u takového pacienta (dle paragrafu 19 zákona 379/2005 Sb.) provést krátkou intervenci spočívající ve včasné diagnostice škodlivého chování.

Jaká jsou kritéria pro přerušení léčby opioidy?

Důvodem může být nedosažení cíle léčby – adekvátního stupně analgezie a zvýšení stupně aktivity. Naopak dojde k izolovanému ovlivnění psychiky ve smyslu euforizujícího účinku. Rovněž u chronické bolesti může být důvodem k ukončení léčby nevýznamný pokles ve stupnici VAS (vizuální analogová stupnice), kde nemocný hodnotí subjektivně výsledky léčby.

Jaké jsou známky psychické závislosti pacienta na předepsaných opioidech?

Je to zejména snaha získat co nejvíce balení žádoucího léku – pacient střídá lékaře, užívá nelegálně získaná balení léku a obecně nedodržuje léčebný režim.
Z dalších známek závislosti lze uvést:

• potíže v práci, v rodině a v sociálním prostředí,
• opakované nedodržování termínů schůzek s lékařem,
• neúčast na dalších předepsaných terapiích (např. fyzioterapie),
• neochota ke změnám v léčebné metodě (dávkování, lék) navzdory zjevným negativním fyziologickým a psychologickým dopadům medikace,
• tvrzení o nezáměrných psychických účincích (euforie, sedace apod.),
• použití léku v rozporu s předpisem k léčbě jiných příznaků,
• odchylky od přepsaného užívání (např. zvyšování dávky),
• rostoucí touha po opioidech s krátkým účinkem,
• opakované „ztrácení“ receptů,
• „půjčování“ léků proti bolesti na bázi opioidů od třetích osob (např. ostatních pacientů, známých nebo v rodině),
• pokusy o získání receptů u jiných lékařů, na klinikách nebo pohotovostech bez informování ošetřujícího lékaře,
• pořizování léků proti bolesti na bázi opioidů mimo zdravotnická zařízení (internet, černý trh),
• vytváření zásob opiátových analgetik,
• vyžadování preparátů, u nichž lze předpokládat zneužívání,
• žádosti o navýšení dávky nebo předčasné doplnění zásoby léků, ačkoli je mírnění bolesti dostačující,
• aplikace opiátových léků proti bolesti jinak, než je stanoveno (např. nazálně nebo intravenózně),
• agresivní vyžadování silnějších preparátů,
• zneužívání jiných látek (alkohol nebo nelegální drogy),
• pozitivní výsledky vyšetření na nepředepsané opioidy, sedativa, hypnotika nebo nelegální návykové látky.

Definice pseudozávislosti

Ne vždy se ale musí jednat o typickou závislost, někdy jde o tzv. pseudozávislost. Jak se pozná? Pacient chce zvýšit dávku pouze do výše potřebné k utlumení bolesti, dále ji nezvyšuje, nechce dosáhnout stavu euforie. Jeví známky intoxikace, ale věnuje pozornost vedlejším účinkům a dodržuje doplňková opatření. Jedná se obvykle o starší pacienty v přelomové životní fázi, kteří mají potíže pohybového aparátu. Svoji bolest tak trochu vnímají jako únik z neuspokojivé životní situace. Ale může se rovněž jednat o pacienty v mladším a středním věku. Lékař podpoří v první řadě motivaci pacienta řadou opatření – mění opioidy, postupně pomalu snižuje dávku či nasadí substituční léčbu.

Substituční léčba

Substituční terapie má za cíl dosáhnout u pacienta získání kontroly nad závislostí, stabilizaci nálady, zlepšení compliance, možnost racionální diskuze s lékařem o dalších možnostech léčby a možné zahájení multimodální terapie bolesti.

Jako lék se předepisuje pro tuto léčbu kombinace buprenorfin/naloxon ze skupiny omamných a psychotropních látek. Při dávce 16 mg je již obsazeno 95 % opioidních receptorů. Je určená pro pacienty na vysokých dávkách opioidů, kteří mají abstinenční příznaky, ale nechtějí se léčby bolesti vzdát. Jedná se o nemocné s chronickou nenádorovou bolestí, kteří jsou mladí či ve středním věku, pracují, mají rodinu a léčba je plánovaná jako dočasná. Důležitým kritériem je i ochota a možnost léčbu hradit – lék není hrazen zdravotními pojišťovnami. Výsledkem je, že pacienti si již nestěžují na bolest (či se s ní naučí pracovat). Oceňují, že mohou žít normální život bez přemýšlení o svém léku, a chtěli by nadále zůstat na substituční léčbě.

Shrnutí

Závěrem lze konstatovat, že závislost na opioidech je chronické onemocnění, které se vyskytuje bohužel velmi často. Představuje velký tlak na pacienta, jeho nejbližší, ale i na lékaře, zdravotní systém a společnost. Nemocní jsou nešťastní ze své sociální a pracovní situace a potřebují jak farmakologickou, tak psychologickou léčbu. Cílem substituční léčby je rychlé získání kontroly nad závislostí, stabilizace nálady pacienta, zlepšení compliance a zahájení multimodální terapie.

 (tda)

Zdroj: Koranda M. Přednáška na sympoziu Indivior, kongresový hotel Jezerka, Seč – Ústupky, 10. 6. 2015.