Čím dříve, tím lépe – algoritmus k časnému záchytu adultní formy Pompeho choroby

V roce 2006 byla v USA i Evropě představena enzymová substituční terapie Pompeho choroby (Enzyme Replacement Therapy – ERT). ERT významně ovlivňuje průběh onemocnění v dětském věku a prodlužuje přežití pacientů. U starších postižených je ERT rovněž účinná, má schopnost zlepšit nebo alespoň stabilizovat motorické funkce a stav respirační soustavy u 2/3 léčených pacientů. Pro její účinnost je ale zásadní časné zahájení terapie. Rychlá diagnostika Pompeho choroby, zvláště u starších dětí a dospělých, je tedy klíčová.

Pompeho choroba je vzácné autozomálně recesivní onemocnění, které způsobuje nedostatek α-1,4-glukosidázy (GAA). Je charakterizováno akumulací glykogenu ve tkáních, hlavně kosterních svalech a srdci. Podle věku nástupu se rozlišují dvě hlavní formy – infantilní nebo adultní. Někdy se v rámci adultní formy rozlišuje ještě forma juvenilní, která postihuje starší děti a adolescenty. Infantilní forma Pompeho nemoci (Infantile Onset Pompe Disease – IOPD) je spojena s absencí GAA (< 1 % normálních hodnot) a je charakterizována těžkou a rychle progredující svalovou slabostí, hypotonií, problémy s krmením a dýcháním a těžkou kardiální hypertrofií, která často vede ke smrti v prvních dvou letech života. Adultní forma Pompeho choroby (Late-onset Pompe Disease – LOPD) je naproti tomu pomalu progredující, příznaky se objevují kdykoli od 1 roku věku až do 6. dekády. Klinický obraz je tvořen progresivní proximální (často pletencovou) a trupovou svalovou slabostí, postiženy jsou i dýchací svaly včetně bránice.

Klinický obraz LOPD

LOPD je vzácné onemocnění se širokým spektrem klinických projevů, které se navíc často vyskytují i u jiných nervosvalových onemocnění, jeho diagnostika je proto poměrně obtížná. LOPD je již z klinického vyšetření suspektní u pacientů, kteří mají proximální končetinovou nebo trupovou slabost, s dýchacími potížemi či bez nich; u pacientů s respirační insuficiencí restriktivního typu; u pacientů s asymptomatickým zvýšením hodnot enzymu kreatinkinázy (CK).

Základem vyšetření je pečlivě odebraná anamnéza, pacient s LOPD si stěžuje hlavně na problémy se slabostí nohou – dělá mu potíže vyjít do schodů, vstát z křesla, trápí jej nadměrná únava, bolesti zad, myalgie a intolerance svalové zátěže. V některých případech jsou jako první postiženy dýchací svaly, potíže pak zahrnují hlavně dyspnoe, obstrukční spánkovou apnoe, opakované pneumonie, ranní bolesti hlavy a nadměrnou denní spavost.

V neurologickém obraze dominuje slabost trupového svalstva a proximálních svalů končetin, často pletencových. Někdy jsou postiženy i obličejové svaly ve formě ptózy nebo dysfagie. Fyzikální vyšetření odhalí skeletální abnormality, jako skoliózu, hyperlordózu a tuhou páteř. Postižení srdce je typické pro IOPD, u LOPD chybí nebo je velmi mírné (arytmie, ventrikulární hypertrofie, WPW syndrom). EMG většinou odhalí myopatii se známkami spontánní aktivity a výbojů, často v oblasti paraspinálních svalů. Může se vyskytnout i postižení jiných orgánů, jako například senzorická porucha sluchu, vaskulární abnormality s mozkovými aneuryzmaty, postižení GIT (makroglosie, hepatomegalie, průjem či nízké BMD).

Laboratorní vyšetření u většiny pacientů ukáže zvýšenou CK (dvoj- až trojnásobek normálních hodnot), LDH, AST a ALT.

Laboratorní diagnostika LOPD

Nutnost časnější diagnostiky LOPD vedla k vývoji nových diagnostických testů, které umožňují rychlejší stanovení aktivity GAA, jako např. test ze suché kapky krve (Dried Blood Spot test – DBS). Jedná se o jednoduchou, rychlou, levnou a minimálně invazivní metodu.

Aktivitu GAA je možno stanovovat rovněž klasickými laboratorními metodami v kožních fibroblastech (zavedená metoda, která je ale velmi zdlouhavá, kultivace trvá 4–6 týdnů), na čištěných lymfocytech (získávání izolovaných lymfocytů je relativně obtížné a nelze vyloučit kontaminaci, která způsobí falešně negativní výsledek) nebo ze svalové biopsie. Před provedením svalové biopsie se ale obvykle doporučuje provést test ze suché kapky krve. Svalová biopsie je sice invazivní procedura, ale má v diagnostice Pompeho nemoci nezastupitelné místo, protože pokud je správně provedena, přináší kromě informace o aktivitě GAA i informace o stupni poškození svalu. V případě, že je aktivita GAA méně než 30 %, je diagnóza LOPD nasnadě. U hraničních hodnot mezi 30 % a 40 % se může jednat o postižené jedince nebo nepostižené přenašeče, v každém případě by měli podstoupit genetické vyšetření.

Genetické vyšetření pomáhá rozhodnout nerozhodné případy a odhalit nosiče v rodině. V některých případech je vhodné ihned po pozitivním DBS provést genetické vyšetření. V případě záchytu dvou patologických alel je výsledek jasný. V případě záchytu pouze jedné alely, je nutné provést další stanovení aktivity GAA a odlišit tak nemocné a přenašeče.

(epa)

Zdroj: Toscano A., Montagnese F., Musumeci O. Early is better? A new algorithm for early diagnosis in Late Onset Pompe Disease (LOPD). Acta Myologica 2013; XXXII: p. 78–81.

Legenda k diagramu:

LGMD – svalová dystrofie pletencového typu

EMG/NCS – elektromyografie a vyšetření nervového vedení

NMDs – neuromuskulární onemocnění

Aktivita GAA – snížená < 30 %, hraniční 30–40 %, normální > 40 %