Medikace u pacientů s myasthenia gravis – na co si dát pozor?
Dle současných doporučení by léčba myasthenia gravis (MG) měla být individualizovaná a zohledňovat tíži onemocnění, typ autoprotilátek, patologii thymu a v neposlední řadě preference a komorbidity pacienta. Jaké jsou obvyklé léčebné modality? Která specifika je třeba vzít v úvahu při léčbě komorbidit či akutních onemocnění u pacientů s MG? Odpovědi na tyto otázky stručně shrnuje následující text.
Myasthenia gravis – na rozhraní nervu a svalu
MG je vzácné chronické autoimunitní onemocnění, pro které je charakteristická dysfunkce a poškození nervosvalové ploténky způsobené patologickými autoprotilátkami a komplementem. Prevalence v evropských zemích je dle epidemiologických studií odhadovaná na 11–39 nemocných na 100 000 osob.1
Obvyklá léčba
Ačkoliv je patogeneze MG dobře prozkoumaná a byly popsány patologické autoprotilátky, které onemocnění způsobují, současná léčba na ně přímo necílí. Dle aktuálních doporučení2, 3 jsou základem terapie tyto modality:
1. Symptomatická léčba inhibitory acetylcholinesterázy (IChE)– u většiny pacientů by měl být léčbou volby pyridostigmin.2
2. Chorobu modifikující léčba:
- Systémová kortikoterapie – v případě pacientů, kteří nedosáhli remise na léčbě pyridostigminem.
- Imunosupresivní terapie – v 1. linii azathioprin,2 v případě neúčinnosti či intolerance cyklosporin, methotrexát,3 mykofenolát mofetil nebo takrolimus.
- Thymektomie – měla by být zvážena časně u mladých pacientů s generalizovanou MG a protilátkami proti acetylcholinovému receptoru (AChR), zejména pokud neodpovídají na imunosupresivní terapii.3
3. Eskalace léčby v případě myastenické krize či refrakterního onemocnění:
- Intravenózní imunoglobuliny (IVIG) a výměnná plazmaferéza (PLEX) – používají se jako krátkodobá léčba v případě život ohrožujících příznaků.2
- Rituximab – měl by být zvážen jako časná terapie u pacientů s protilátkami proti svalově specifické kináze (MuSK), kteří neodpovídají na imunosupresivní léčbu.3
- Ekulizumab – u těžké refrakterní generalizované MG s pozitivními protilátkami proti AChR.3
- Cyklofosfamid – ve výjimečných případech.
Ostatní léčiva a jejich vliv na projevy MG
Je známo, že podávání některých léčiv může zhoršovat svalovou slabost pacientů s MG. Mezi nejrizikovější z tohoto pohledu se řadí anestetika, antibiotika, některé látky užívané v psychiatrii, statiny, betablokátory, blokátory kalciových kanálů a inhibitory imunitních kontrolních bodů.4
Zhoršení příznaků MG může být způsobeno několika různými mechanismy. Některá léčiva (magnézium, botulotoxin, antibiotika či anestetika) přímo zasahují do mechanismu nervosvalového přenosu, jiná (benzodiazepiny) mohou akcentovat svalovou slabost a únavu nepřímo. Pozornost je třeba věnovat riziku útlumu dechového centra, například u opioidů. Některá léčiva mohou autoimunitní MG vyvolat – penicilamin, inhibitory imunitních kontrolních bodů, interferon alfa, inhibitory tyrosinkináz, statiny, alemtuzumab či chlorochin.4
Obezřetnost je nutná i z hlediska potenciálních interakcí s podávanými IChE a jejich nežádoucích účinků. IChE jako parasympatomimetika mohou vyvolat bronchokonstrikci. Vhodnou úlevovou medikací jsou potom inhalační β2-sympatomimetika (např. fenoterol) a inhalační parasympatolytika (např. ipratropium). Naopak některá spasmolytika a anticholinergika (atropin, butylskopolamin) tlumí cholinergní účinky IChE.4
Závěr
Při předepisování léčiv pacientům s MG by vždy měl být zvážen individuální poměr rizik a přínosů.3 Podrobný přehled léčiv kontraindikovaných u pacientů s MG a jejich možných alternativ připravili odborníci z Centra pro diagnostiku a léčbu myasthenia gravis při Neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Nejnovější verzi aktualizovanou v roce 2022 si můžete stáhnout zde.
(este)
Zdroje:
1. Mevius A., Jöres L., Biskup J. et al. Epidemiology and treatment of myasthenia gravis: a retrospective study using a large insurance claims dataset in Germany. Neuromuscul Disord 2023; 33 (4): 324–333, doi: 10.1016/j.nmd.2023.02.002.
2. Sanders D. B., Wolfe G. I., Benatar M. et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: executive summary. Neurology 2016; 87 (4): 419–425, doi: 10.1212/WNL.0000000000002790.
3. Narayanaswami P., Sanders D. B., Wolfe G. et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: 2020 update. Neurology 2021; 96 (3): 114–122, doi: 10.1212/WNL.0000000000011124.
4. Týblová M. a kol. Riziková léčiva u dg. myasthenia gravis. Centrum pro diagnostiku a léčbu myasthenia gravis, Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, 2022. Dostupné na: www.mygra.cz/upload/docs/rizikova-leciva-u-dg-mg.pdf
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
