Znalost projevů trombotické trombocytopenické purpury umožňuje včasnou diagnostiku a léčbu
Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) je vzácné život ohrožující onemocnění. Akutní epizoda se nejčastěji projeví hemolytickou anémií, trombocytopenií a neuropsychiatrickými příznaky. Její získaná forma je dána vytvořením autoprotilátek proti proteáze ADAMTS13 štěpící multimery von Willebrandova faktoru, s následnou tvorbou mikrotrombů vedoucích k poškození cílových orgánů, nejčastěji CNS a ledvin. Pro prognózu pacienta je rozhodující včasné stanovení diagnózy a promptní zahájení léčby – primárně výměnné plazmaferézy. V rámci diferenciální diagnostiky trombotické mikroangiopatie se s TTP může ve své praxi setkat každý lékař. Přinášíme proto přehledný souhrn jejích projevů a příznaků.
Etiologie a epidemiologie TTP
Trombotická trombocytopenická purpura je typ trombotické mikroangiopatie (TMA). Je dána vrozeným či získaným deficitem ADAMTS13 (disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif member 13) neboli depolymerázy von Willebrandova faktoru1 s poklesem aktivity pod 10 %.2 Vrozená forma (cTTP) je způsobena mutacemi genu pro ADAMTS13, získaná forma (aTTP) je podmíněná imunitně, vytvořením anti-ADAMTS13 protilátek.1−3
ADAMTS13 pak není schopna štěpit velké multimery von Willebrandova faktoru, což je nutné pro prevenci spontánní koagulace (snížením vazby na aktivovaný endotel arteriol a kapilár a snížením vazby a aktivace trombocytů). Vznikající mikrotromby jsou příčinou ischémie a poškození cílových orgánů.1−3 Rozvíjí se také konzumpční trombocytopenie a anémie z destrukce erytrocytů procházejících parciálně obliterovanými cévami.1
Incidence TTP činí zhruba 4/1 000 000/rok.2 Získaná TTP se objevuje často po 40. roce věku, 2× častěji u žen.1 Vyvolávající příčinou bývá infekce, těhotenství, autoimunitní onemocnění nebo podávané léky, část případů je idiopatických.2 Bez léčby umírá 90 % pacientů1, 2, odpověď na iniciální terapeutickou výměnnou plazmaferézu se pohybuje okolo 80 % a mortalita léčených pacientů je 10–15 %. K rekurenci dochází přibližně u třetiny pacientů, u některých opakovaně.2
Projevy a příznaky TTP
Za typický nález u pacienta bývala považována takzvaná pentáda příznaků – trombocytopenická purpura, mikroangiopatická hemolytická anémie, horečky, těžká renální dysfunkce a neurologické příznaky.4 Takto plně rozvinuté příznaky se však objevují u < 10 % pacientů.5 Iniciálně se často objevují únava, dušnost, petechie či krvácení.1
Vždy nalézáme hemolytickou anémii a trombocytopenii. Neurologické příznaky se rozvíjejí u 60–80 % pacientů.6 Jde o širokou paletu symptomů, od jednoduchých bolestí hlavy přes zmatenost, psychomotorický neklid, kóma, křeče až po hemiplegie, afázie, nekonvulzivní status epilepticus. Tyto příznaky mohou být způsobené ischemizací mikrotromby nebo naopak hemoragií z trombocytopenie. Charakteristický je jejich fluktuující průběh a trvání < 48 hodin, mohou však postupovat prudce až fatálně.
Další projevy orgánového postižení zahrnují bolesti břicha a srdeční potíže, včetně arytmií, infarktu a náhlého kardiogenního úmrtí.1 Přítomna může být i hematurie4, ale postižení ledvin bývá spíše vzácné a obvykle patrné pouze při biopsii.1
Laboratorní nález
Vzhledem k variabilitě klinických příznaků aTTP je důležité laboratorní vyšetření – krevní obraz a základní biochemie. Charakteristickým nálezem je anémie, trombocytopenie a laboratorní obraz hemolýzy (přítomnost schistocytů, zvýšení počtu retikulocytů, hladiny nekonjugovaného bilirubinu a laktátdehydrogenázy)1, někdy bývá přítomná elevace renálních parametrů. Pro vyloučení autoimunitního původu hemolýzy se provádí Coombsův test. Díky těmto vyšetřením je možno s dostatečnou jistotou určit diagnózu TMA do 4–6 hodin, což je klíčové pro včasné zahájení terapie.4
Diagnózu aTTP potvrdí laboratorní nález poklesu aktivity ADAMTS13 pod 10 % a inhibitoru proti ADAMTS13 v krvi.4
Odhad pravděpodobnosti aTTP před vyšetřením aktivity ADAMTS13
Před získáním tohoto výsledku lze pravděpodobnost aTTP odhadnout podle vstupního nálezu pomocí skóre PLASMIC (viz tab. 1), popř. jednoduššího skóre French (viz tab. 2).2
Tab. 1 Skóre PLASMIC2
|
Počet trombocytů < 30 × 109/l |
1 |
|
Kreatinin v séru < 177 µmol/l |
1 |
|
Laboratorní známky hemolýzy: retikulocyty > 2,5 %, nedetekovatelný haptoglobin nebo nepřímý bilirubin > 34,2 µmol/l |
1 |
|
Nepřítomnost aktivní malignity |
1 |
|
Pacient bez anamnézy transplantace (orgánu nebo hematopoetické tkáně) |
1 |
|
INR < 1,5 |
1 |
|
Střední objem erytrocytů < 90 fl |
1 |
|
Pravděpodobnost ADAMTS13 < 10 % 0 % 5 % 62–82 % |
Skóre: 0–4 5 6–7 |
Tab. 2 Skóre French2
|
Pacient s TMA bez malignity a transplantace |
|
|
Počet trombocytů < 30 × 109/l |
1 |
|
Kreatinin v séru < 200 µmol/l |
1 |
|
Pravděpodobnost ADAMTS13 < 10 % 0 % 70 % 94 % |
Skóre: 0 1 2 |
Léčba
U pacienta s TMA, u kterého není aTTP vyloučena, je nutné bezodkladně zahájit výměnné plazmaferézy. Ty vedou k substituci chybějící proteázy ADAMTS13 a k eliminaci inhibičních protilátek. Dále je indikovaná současně probíhající imunosupresivní léčba, nejčastěji kortikoidy.2 Vzhledem k velké části relabujících pacientů je nutná doživotní dispenzarizace. Souběžně lze podávat kaplacizumab, který brání vazbě mezi von Willebrandovým faktorem a receptorem trombocytů GP1b na povrchu trombocytů. Používá se k prevenci mikrovaskulárních trombóz a ke zkrácení intervalu trombocytopenie.2
Závěr
Imunitně podmíněná TTP nadále zůstává závažným život ohrožujícím stavem vyžadujícím rychlou diagnostiku a intenzivní léčbu. Znalost jejích příznaků napříč všemi lékařskými specializacemi může zvýšit šanci na její včasný záchyt.
(zza)
Zdroje:
1. Stanley M., Killeen R. B., Michalski J. M. Thrombotic thrombocytopenic purpura. StatPearls Publishing, 2022 Nov 22. Dostupné na: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430721/
2. Pohlreichová V. Aktuální diagnostika a léčba imunitně mediované trombotické trombocytopenické purpury. Farmakoterapie 2021; 17 (2): 194–199.
3. Kubo M., Matsumoto M. Frontiers in pathophysiology and management of thrombotic thrombocytopenic purpura. Int J Hematol 2023 Mar; 117 (3): 331–340, doi: 10.1007/s12185-023-03552-8.
4. Novobilský R., Horáková J., Ressner P. a kol. Význam vyšetření krevního obrazu u parestezií. Neurologie pro praxi 2019; 20 (6): 479–481.
5. Nuñez Zuno J. A., Khaddour K. Thrombotic thrombocytopenic purpura evaluation and management. StatPearls Publishing, 2022 Jul 25. Dostupné na: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470585/
6. Geierová V. Trombotická trombocytopenická purpura. Remedia 2017, 27 (4): 368–371.
7. SPC Cablivi. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/cablivi-epar-product-information_cs.pdf
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
