Management von Willebrandovy choroby v těhotenství a při porodu
Von Willebrandova choroba je nejčastěji děděnou poruchou hemostázy. Management pacientů se závažnějšími formami této choroby může být velkou výzvou, obzvláště ve specifických situacích, jako je porod. Jak se tato choroba diagnostikuje a léčí?
Úvod
Von Willebrandova choroba (vWD) patří mezi nejčastější dědičná krvácivá onemocnění s prevalencí klinicky významného krvácení 1 : 10 000. vWD je charakterizována kožně-slizničním krvácením, jakým může být menoragie, epistaxe a krvácení z dásní. U pacientů s těžkou formou nemoci se rovněž vyskytují krvácení do kloubů a gastrointestinálního traktu. Diagnóza této choroby vychází z osobní a rodinné anamnézy a detailního zhodnocení laboratorních nálezů.
vWD se klasifikuje do 3 subtypů podle kvantitativní redukce či kvalitativní poruchy von Willebrandova faktoru (vWF).
Diagnostika
vWD je charakterizována poruchou adheze a agregace destiček. vWF je vazebným proteinem faktoru VIII koagulační kaskády, a proto je u pacientů se závažným typem vWD také redukována hladina FVIII. Laboratorní zhodnocení pacienta s krvácivými projevy zahrnuje měření antigenu vWF (vWF:Ag), aktivity vWF (vWF:RCo a vazebné kapacity pro kolagen vWF:CB), koagulační aktivity FVIII (FVIII:C) a analýzu multimerů vWF.
Terapie závažné von Willebrandovy choroby
Cílem léčby je primárně zlepšit adhezi a agregaci destiček prostřednictvím zvýšení hladin vWF a sekundárně zlepšit formování fibrinu pomocí zvýšení hladin FVIII v cirkulaci. Toho může být dosaženo buď stimulací uvolňování endogenního vWF a FVIII, nebo infuzí exogenního vWF s FVIII či bez něj.
Desmopresin
Nejčastěji užívanou léčebnou možností je podávání desmopresinu. Ten stimuluje uvolňování endogenního vWF z endotelu do cirkulace. Pacienti s vWD typu 3 ovšem na desmopresin nereagují kvůli nedostatku endogenního vWF a stejně tak nemusejí reagovat na léčbu někteří pacienti s vWD typu 1 a různě dle podtypu u VWD typu 2. Ten může postačovat jako profylaxe menšího krvácení u malých zákroků, ale při život ohrožujících krváceních či operacích je potřeba podat koncentrát faktorů. Opakované použití desmopresinu je limitováno tachyfylaxí (vymizení účinku léku na organismus při jeho opakovaném podání v krátkých intervalech) a nežádoucími účinky (hypotenze, hyponatrémie).
Koncentráty plazmatických faktorů vWF/FVIII
Koncentráty faktorů jsou léčbou volby u těžce postižených a pacientů, kteří nereagují na léčbu desmopresinem. 1 IU vWF:RCo/kg zvýší hladinu vWF o 1,5 IU/dl, zatímco 1 IU FVIII:C/kg zvýší hladinu FVIII o 2 IU/dl. Koncentráty mohou být podávány 1−2× denně nebo kontinuální infuzí. Během operací nebo po opakovaném podávání koncentrátu vWF/FVIII se doporučuje denně měřit vWF:RCo a FVIII:C, aby byla zajištěna cílová hodnota vWF a FVIII. Pro pacienty může být prospěšná i doplňková terapie ve formě inhibitorů fibrinolýzy, hormonální terapie (u žen s menoragií) nebo transfuze destiček.
Management v těhotenství a při porodu
Pro pacientky se závažnou formou vWD představuje těhotenství a porod potenciální riziko krvácení, a měly by proto být pečlivě pozorovány. Obecně se u těhotných hladiny vWF a FVIII zvyšují, hlavně ve III. trimestru. U pacientek s nejmírnější formou vWD se rovněž zvyšují a v době porodu mohou mít normální fyziologickou hladinu. Hladina vWF a FVIII by se u těhotných s vWD měla v posledním trimestru změřit alespoň 1× tak, aby mohl být vytvořen adekvátní porodní plán. U pacientek s vWD typu 2 a 3 nedochází k normalizaci hemostázy a jsou nejnáchylnější k poporodnímu krvácení. Managementu takových pacientek by se měl věnovat multidisciplinární tým složený z hematologa, dětského hematologa, gynekologa a anesteziologa. Ke zvážení je také aminocentéza a zjištění, zda je i plod postižen vWD.
Během porodu je třeba mít k dispozici koncentráty vWF/FVIII a podat je rodičkám s vWF:RCo a FVCIII < 50 IU/dl. Neuroaxiální anestezie smí být podána pouze v případě, že se hladiny faktorů v plazmě normalizovaly. Preferovaný způsob porodu je vaginální, eventuálně atraumatický vaginální (bez použití VEX či forcepsu). Po porodu jsou ještě 3−7 dny podávány koncentráty faktorů a 7−14 dní kyselina tranexamová v dávce 1000 mg 4× denně.
Závěr
Léčba von Willebrandovy choroby je v případě závažné formy náročnější než u pacientů s vWD typu 1. Závažná forma vWD s sebou nese vysoké riziko krvácení v některých specifických situacích, jakými jsou porody či operace. Managementu těchto nemocných by se vždy měl věnovat multidisciplinární tým lékařů ve specializovaném centru.
(saz)
Zdroj: Leebeek F. W. G., Atiq F. How I manage severe von Willebrand disease. Br J Haematol 2019; 187 (4): 418−430, doi: 10.1111/bjh.16186.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
