Trombóza navzdory tromboprofylaxi u onkologických pacientů: terapie a prognóza

Úvod

Rekurence venózního tromboembolismu (VTE) i přes dobře nastavenou antikoagulaci není v terénu malignity vzácností. Prozatím nemáme k dispozici randomizované studie, které by silnými důkazy podpořily jednoznačný doporučený postup. Přístup k takové situaci proto musíme volit empirický. Khorana et al. publikovali v lednu 2016 doporučení pro léčbu VTE v onkologii, kde v klíčových otázkách bez existujících doporučených postupů (guidelines) vycházeli z dosavadních prací a z expertního konsenzu. Věnovali se mimo jiné právě i léčbě „průlomového“ VTE.

Antikoagulans a jeho dávkování

Obecně je za preferovaný postup považována léčba nízkomolekulárním heparinem (LMWH). Pacienti doposud léčení jiným antikoagulačním preparátem by měli být převedeni na LMWH za předpokladu, že u nich není přítomná kontraindikace k této léčbě. U nemocných již léčených LMWH by mělo být zváženo zvýšení dávky. Dosavadní dávku je doporučeno navýšit o 25 %. Pokud pacient v době rekurence VTE užíval udržovací, neterapeutickou dávku LMWH, je doporučován návrat k terapeutickým dávkám.

Retrospektivní studie na souboru 70 pacientů zaznamenala při tomto postupu (navýšení dávky LMWH o 20–25 % na minimálně 4 týdny nebo zahájení léčby terapeutickou dávkou LMWH na 6–12 týdnů) pouze u 8,6 % pacientů druhou rekurenci VTE a u 4,3 % krvácivé komplikace.

Použití kaválního filtru

Kavální filtry umisťované do dolní duté žíly autoři nedoporučují. Měly by být používány pouze u pacientů s akutní trombózou a absolutní kontraindikací antikoagulační léčby (jako je například probíhající krvácení). I u těchto pacientů by pak měl být kavální filtr zaveden pouze dočasně – měl by být použit odstranitelný filtr a jeho odstranění by mělo být naplánované, jakmile k tomu nastanou vhodné podmínky.

Dle prospektivní randomizované studie na souboru čítajícím 200 pacientů poskytují kavální filtry ochranu před plicní embolií, ovšem za cenu vyšší incidence hluboké žilní trombózy a trombózy v místě filtru. Filtry nevedly ke zlepšení dlouhodobého ani krátkodobého přežívání. U pacientů s malignitami navíc v nerandomizovaných studiích byla pozorována souvislost kaválních filtrů s vyšším rizikem vzniku metastáz a kratším přežíváním.

Prognóza

V mezinárodní observační studii Schulmana a jeho spolupracovníků z roku 2015 bylo sledováno 212 pacientů s průlomovým VTE a porovnávány nejrůznější použité léčebné strategie. Zajímavé, i když ne příliš pozitivní, byly údaje o vývoji stavu pacientů během 3měsíčního sledování – celkem 27 % pacientů zemřelo, 8 % prodělalo závažné krvácení a 11 % další rekurenci VTE. Z přeživších mělo 74 % reziduální posttrombotické obtíže. Prognóza pacientů s rekurentním VTE navzdory antikoagulaci je tedy vysoce nepříznivá, co se týče morbidity i mortality. Používání osvědčených postupů a jejich prověřování kvalitními studiemi by nám mělo umožnit co nejlepší péči o tyto pacienty.

(luko)

Zdroje:
1. Schulman S., Zondag M., Linkins L. et al. Recurrent venous thromboembolism in anticoagulated patients with cancer: management and short-term prognosis. J Thromb Haemost 2015; 13 (6): 1010–1018, doi: 10.1111/jth.12955.
2. Khorana A. A., Carrier M., Garcia D. A., Lee A. Y. Guidance for the prevention and treatment of cancer-associated venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis 2016; 41 (1): 81–91, doi: 10.1007/s11239-015-1313-4.