Tromboprofylaxe v rámci gynekologické onkochirurgie

Skórování rizika VTE

V současnosti doporučuje American College of Chest Physicians (APCC) používat nástroje k hodnocení rizika VTE u pacientů podstupujících operaci. Dle guidelines APCC jsou obecně chirurgičtí pacienti rozděleni do skupin dle rizika (velmi nízké, nízké, střední a vysoké), což je dáno relativní incidencí VTE v případě nepodání profylaxe. Jako vhodné skórovací systémy jsou doporučeny například Rogersovo skóre či Capriniho skóre. Oba berou do úvahy rizikové faktory spojené jak s konkrétním nemocným, tak i s daným výkonem. Mezi významné rizikové faktory patří věk nad 60 let, anamnéza VTE, přítomnost malignity, komorbidity, delší trvání anestezie nebo upoutání na lůžko na více než 4 dny.

Individualizovaný přístup

Moderní přístup se typicky nese v duchu hesla „jedna velikost nesedí všem“, cílem by tedy měl být individualizovaný přístup. Možné profylaktické přístupy zahrnují následující:

• Mechanická profylaxe: Z těchto postupů se jako nejefektivnější jeví intermitentní pneumatická komprese dolních končetin. Její použití perioperačně u velkých gynekologických výkonů může být dle některých studií účinné srovnatelně s farmakologickou profylaxí, vhodné je dodržet ji po celou délku hospitalizace, pokud je žena imobilní.
• Nefrakcionovaný heparin / nízkomolekulární hepariny (LMWH): U obou byla prokázaná efektivita ve snížení incidence VTE, u nefrakcionovaného heparinu jsou nutné častější aplikace a podávání delší než 4 dny zvyšuje riziko heparinem indukované trombocytopenie (HIT). Na druhou stranu LMWH mají vyšší biologickou dostupnost, lépe predikovatelnou farmakokinetiku a delší poločas.
• Novější přímé inhibitory trombinu: V rámci profylaxe u gynekologických onkologických pacientek jsou aktuálně zkoumány.

Možné strategie profylaxe

Duální profylaxe zahrnuje jak mechanickou, tak i farmakologickou profylaxi podávanou současně. Tato strategie je z pohledu APCC doporučena u pacientů s vysokým rizikem pooperační VTE. Review iniciativy Cochrane popsalo duální profylaxi jako superiorní vůči jednotlivým samostatně využívaným postupům u pacientů s vysokým rizikem. Detailní data u onkologických pacientek chybí, nicméně duální profylaxe se jeví jako vhodná strategie.

Načasování farmakologické profylaxe

Optimální načasování tromboprofylaxe je spojeno s otázkou, zde preoperačně podaná farmakologická profylaxe bude znamenat u daného pacienta zvýšený přínos k pooperační profylaxi. V případě pooperačně podávané profylaxe je pak otázkou jak dlouho vyčkávat, respektive zda převažuje vyšší riziko výskytu VTE v případě delší doby do zahájení profylaxe, nebo naopak vyšší riziko krvácení a s tím souvisejících komplikací, pokud je profylaxe podána příliš časně.

Zkušenost ukázala, že až polovina VTE se projeví v průběhu 24 hodin po operaci a další čtvrtina v následujících 24–72 hodinách. Jelikož mechanická profylaxe s sebou nenese riziko krvácení, měla by být zahájena již před operačním výkonem. Data z recentních studií naznačují, že podání farmakologické profylaxe již preoperačně a její prodloužené podávání po operaci je pravděpodobně bezpečné a přináší gynekologickým pacientkám benefit ve snížení incidence VTE. Literatura naznačuje, že pokud farmakologická profylaxe nebyla zahájená před výkonem, efektivní načasování začátku aplikace LMWH je mezi 6 a 12 hodinami po výkonu.

Prodloužená profylaxe byla studována zejména u nemocných s malignitou. Například prodloužení doby podávání LMWH na 28 dnů po operaci vedlo ke snížení incidence VTE ve 30 dnech po operaci z 2,7 na 0,6 % a v 90 dnech z 3,7 na 3,0 %.

Profylaxe u minimálně invazivních výkonů

Data nejsou zcela jednoznačná, studie zahrnují různé protokoly s různou délkou podávání profylaxe nebo praxi zcela bez profylaxe. Dle autorů citovaného přehledu je incidence VTE po těchto výkonech nižší ve srovnání s otevřenými výkony, dá se tedy předpokládat, že profylaxe by v těchto případech mohla být méně intenzivní. Vhodná je jistě mechanická profylaxe, v případě farmakoterapie je potom žádoucí posoudit a zhodnotit rizikové faktory.

(eza)

Zdroj: Barber E. L., Clarke-Pearson D. L. Prevention of venous thromboembolism in gynecologic oncology surgery. Gynecol Oncol 2017; 144 (2): 420–427, 10.1016/j.ygyno.2016.11.036.