Subkutánní podání v domácím prostředí – fokus na edukaci pacienta

Úvod

Parenterální způsob aplikace umožňuje podání množství látek především bílkovinné povahy. V současné době lze podkožně aplikovat monoklonální protilátky, interferony, růstové faktory, hepariny, pentasacharidy, hormony a inzulinové preparáty. Subkutánní cesta podání se prosazuje také v paliativní medicíně ve formě kontinuální infuze léčiv (především analgetik či antiemetik) a rehydratačních roztoků (například fyziologického roztoku nebo roztoku glukózy). V praxi jsou touto cestou nejčastěji podávány inzuliny a nízkomolekulární hepariny. 

Farmakokinetika s.c. cesty podání

Rychlost absorpce je závislá na způsobu a místě aplikace a jeho prokrvení, k variabilitě absorpce přispívá také množství tukové tkáně. Různá biologická dostupnost závisí na místě aplikace a jeho fyziologických i fyzikálně-chemických vlastnostech. Síť kolagenních vláken proteinů a polysacharidů, jakými jsou kyselina hyaluronová či chondroitin sulfát, vyplňuje mezibuněčné prostory; pH extracelulární tekutiny se pohybuje v rozmezí 7,38–7,45. Rychlost absorpce je ovlivněna i teplotou podkožní tkáně, která se může v závislosti na místě podání a stavu pacienta lišit v řádu několika stupňů. Limitujícím faktorem pro objem aplikovaného léčiva je hydrostatický tlak vnitřních tkání – osmolarita by se měla pohybovat v rozmezí 200–400 mol/l. V podkožní tkáni se vytváří depo léčiva. 

Léčiva na bázi proteinů mají relativně krátký biologický poločas, kdy dochází k jejich rychlé metabolizaci a eliminaci. Konkrétní farmakokinetika léčiva závisí na molekulární hmotnosti, výrobních postupech a biologické aktivitě. Proto mnohdy nelze zaměňovat ani léčiva ze stejných skupin – například anti-Xa aktivita sledovaná u nízkomolekulárních heparinů (LMWH) se mezi jednotlivými zástupci liší, biologická dostupnost enoxaparinu je po subkutánní aplikaci na základě anti-Xa aktivity blízká 100 %.

Výhody subkutánního podání

Subkutánně se aplikují především léčivé a aktivní látky neumožňující perorální cestu podání, a to ve formě injekcí, infuzí nebo implantátů zaváděných do podkoží. V porovnání s intravenózním (i.v.) či intramuskulárním (i.m.) podáním se jedná o méně invazivní cestu, která nevyžaduje návštěvu zdravotnického zařízení, a po proškolení je aplikace schopen sám pacient nebo ošetřující osoba. 

Subkutánní injekcí lze aplikovat pouze malé objemy (0,5–2 ml) nedráždivých léčiv. U řady přípravků jsou dnes k dispozici předplněné injekční stříkačky, předplněná pera nebo plně automatizované elektronické aplikační systémy (injektory), pro s.c. infuze též pumpy. Po subkutánní aplikaci dochází k vytvoření depa účinné látky v podkožní tkáni. Účinek nastupuje zpravidla za 10–20 minut. 

Vhodná místa pro s.c. podání léčiv zahrnují zevní stranu paže v oblasti musculus biceps brachii, břicho v oblasti musculus rectus abdominis, dorzogluteální část v oblasti musculus gluteus medius nebo zevní stranu stehen v oblasti musculus quadriceps femoris. Nejrychleji se přípravek vstřebává z podkoží břicha, kde je absorpce navíc nejméně variabilní. Rychlost vstřebávání závisí také na hloubce vpichu a tukové vrstvě. 

Nízkomolekulární hepariny v s.c. formě

Subkutánní podávání antitrombotik, například nízkomolekulárních heparinů (LMWH), je indikované u značného počtu pacientů z různých důvodů − od peri-/postoperační profylaxe venózní tromboembolické nemoci (VTE) přes interní pacienty s akutním onemocněním, sníženou pohyblivostí a zvýšeným rizikem vzniku VTE nebo při terapii akutního koronárního syndromu až po dlouhodobou léčbu hluboké žilní trombózy (HŽT) a plicní embolie. 

Možnost podání léčiva po propuštění z nemocnice v komfortu domácího prostředí bez nutnosti dojíždění za lékařem šetří pacientův čas a přispívá k lepší kvalitě života. Mnozí se přesto zdráhají a není u nich zaručena adherence k léčbě. 

Pouze důkladná a opakovaná edukace pacienta, který se zbaví obav a získá sebedůvěru ve vlastní schopnost léčivo podat, může ovlivnit jeho rozhodnutí a chování. 

Opakovaná edukace pacientů ohledně s.c. aplikace

Pacientovi léčenému nízkomolekulární heparinem v s.c. formě je třeba opakovaně připomínat zásady správné aplikace.

Před aplikací: 

• Nachystejte si injekční stříkačku, vatový tampon namočený v alkoholu nebo mýdlo a vodu.
• Mějte poblíž nádobu na ostré předměty.
• Ujistěte se, že přípravek není exspirovaný.
• Zkontrolujte nepoškozenost injekční stříkačky.
• Zkontrolujte, že je lék ve stříkačce čirý (pokud je zakalený či zabarvený, nepoužívejte jej).
• Připomeňte si dávku, kterou si máte aplikovat.

Při aplikaci:

• Zvolte místo vpichu − na pravé či levé straně břicha, alespoň 5 cm od pupku; vyhněte se jizvám a modřinám a místa vpichu pravidelně střídejte. Není vhodné aplikovat přípravek na poškozenou, poraněnou, infikovanou či jinak změněnou kůži ani do tvrdnoucích tkání.
• Umyjte si ruce.
• Očistěte plánované místo vpichu připravenými pomůckami.
• Posaďte se nebo položte do pohodlné a uvolněné pozice.
• Ujistěte se, že na místo vpichu vidíte.
• Jemně stiskněte očištěnou plochu břicha mezi palec a ukazovák a vytvořte kožní řasu.
• Kožní řasu držte po celou dobu aplikace injekce.
• Ze stříkačky nevytlačujte bublinu.
• Zaveďte injekční stříkačku s celou délkou jehly pod úhlem 90°.
• Aplikujte přípravek zatlačením palcem na píst.
• Před vytažením napočítejte do 5 vteřin.
• Vytáhněte jehlu tahem směrem ven.
• Nyní můžete pustit kožní řasu.

Po aplikaci:

• Přiložte čtvereček buničiny.
• Místo nemasírujte, vyhnete se tím vzniku modřin.
• Injekční stříkačku vložte do nádoby na ostré předměty, víko pevně uzavřete a uchovejte na bezpečném místě mimo dosah dětí.
• Místo vpichu přelepte polštářkovou náplastí.

Závěr

Subkutánní podání představuje významnou cestu aplikace řady léčiv a má své nezastupitelné místo. Opakovaná edukace o s.c. aplikaci předepsaného LWMH může prostřednictvím dosažení správné techniky zajistit aseptické podání, aplikaci celé dávky a předejít tvorbě hematomů. Cílem je dostatečná adherence k antitrombotické léčbě a snížení rizika tromboembolické nemoci i s ní souvisejících zdravotních nákladů.

(lexi)

Zdroje:
1. Mašková E., Kubová K., Subkutánní aplikace léčiv – přehled a výhody podání. Remedia 2014; 24 (6): 503−509.
2. SPC Clexane. Dostupné na: https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/detail-reg/0230278