Perioperační tromboprofylaxe u starších pacientů
Tromboembolická nemoc (TEN) patří mezi nejčastější příčiny úmrtí hospitalizovaných pacientů a tvoří rovněž velkou část komplikací chirurgických výkonů. Bez profylaxe by se trombóza v perioperačním období vyvinula téměř u 25 % pacientů. Riziko vzniku TEN výrazně stoupá s věkem, stejně tak i mortalita. Přes 21 % trombotických komplikací se vyskytne u osob starších 65 let a krátce po diagnóze TEN umírá až 16 % nemocných starších 80 let. U geriatrických pacientů je velmi důležité dbát na odpovídající prevenci a profylaxi TEN. Studie však prokázaly, že v nemocnicích v Evropě i USA je tromboprofylaxe nedostatečná. Důvodem mohou být například obavy ze zvýšeného krvácení během chirurgického výkonu.
Věk jako významný rizikový faktor
Z hlediska patofyziologie se v rozvoji TEN uplatňuje především hyperkoagulační stav související s pokročilým věkem pacienta. Chronický zánět a změny v mikrocirkulaci a buněčné signalizaci taktéž zvyšují riziko rozvoje hluboké žilní trombózy. Pro starší pacienty je navíc typická venostáza jako důsledek snížené mobility a přítomnost dalších komorbidit (CHOPN, ICHS, chronické srdeční selhání, malignity, fraktury). Poškození tkání v souvislosti s chirurgickým zákrokem je potom dostatečným vyvolávajícím faktorem, jenž vede k rozvoji TEN.
Metody profylaxe TEN u chirurgických a geriatrických nemocných
Významnou roli v prevenci TEN hraje časná mobilizace nemocných, co nejdříve po operačních výkonech. Starší pacienti vyžadují intenzivní pomoc a podporu fyzioterapeutů a rehabilitačních pracovníků, a to i v rámci návratu k běžným denním činnostem. Mezi metody mechanické profylaxe patří především elastická komprese dolních končetin. Výhody komprese spočívají bezpochyby v její účinnosti, snadné použitelnosti a nízké ceně. Nezbytné je však individuální přizpůsobení potřebám každého pacienta. Zvláště u geriatrických nemocných může dojít ke snadnému rozvoji kožních změn, ragád, nekróz a vředů, ve vzácnějších případech i ke vzniku kompartmentového syndromu s útlakem nervových a cévních struktur.
Farmakologická profylaxe
Pro farmakologickou profylaxi TEN bývají často využívány nízkomolekulární hepariny (LMWH), které prokazatelně snižují riziko rozvoje TEN až o 70 %. V účinnosti se přibližně shodují s nefrakcionovaným heparinem (UFH), stačí je však podávat pouze v 1 denní dávce, lze lépe odhadnout jejich farmakokinetiku a jejich podávání je spojeno s nižším rizikem vzniku heparinem indukované trombocytopenie. Proto LMWH patří mezi léky 1. volby v profylaxi TEN u chirurgických pacientů. Lze rovněž využít syntetický pentasacharid fondaparinux, popřípadě warfarin. Nevýhodami warfarinu jsou však pozdější nástup účinku, nutnost monitorování INR, četné lékové a potravinové interakce a zvýšené riziko krvácení. Využití nových perorálních antikoagulancií (NOACs) může být výhodné především u pacientů vyžadujících dlouhodobější profylaxi.
Pro geriatrické pacienty bývá typická snížená funkce ledvin a změny ve farmakokinetice heparinů mohou vést ke zvýšenému riziku krvácení. Proto je často nutná úprava jejich dávky. Například enoxaparin se běžně používá v dávce 2000 IU 1× denně u pacientů se středním rizikem TEN a v dávce 4000 IU 1× denně u pacientů s vysokým rizikem. Při poklesu glomerulární filtrace (GF) pod 50 ml/min je doporučeno pečlivé klinické monitorování, úprava dávky však není nutná. K úpravě přistupujeme až při GF < 30 ml/min, kdy při profylaxi podáváme dávku 2000 IU 1× denně. U pacientů v terminálním stadiu onemocnění ledvin (GF < 15 ml/min) je enoxaparin kontraindikovaný.
Profylaktické podávání antikoagulancií by mělo trvat 7–10 dní u pacientů se středním rizikem TEN. V případě vysoce rizikových chirurgických výkonů v oblasti břicha a malé pánve je vhodné tromboprofylaxi prodloužit až na 4 týdny. První dávka enoxaparinu se podává 12 hodin před zahájením výkonu a další následuje 12 hodin po operaci.
Kontraindikace farmakologické profylaxe
Mezi absolutní kontraindikace profylaxe TEN patří krvácivé poruchy, aktivní krvácení nebo vysoké riziko krvácení (peptický vřed, nedávná hemoragická CMP, selhání jater), trombocytopenie < 60 × 109/l a hypersenzitivita na heparin. U pacientů starších 65 let se zdvojnásobuje riziko krvácivých komplikací při podávání perorálních antikoagulancií.
Závěr
Farmakologická profylaxe prokazatelně a výrazně snižuje riziko rozvoje TEN. U geriatrických pacientů je však nutné věnovat pozornost změnám probíhajícím ve stárnoucím organismu. Snížená funkce orgánů, komorbidity a polypragmazie mohou vést k těžko řešitelným krvácivým komplikacím. Správná individualizace terapie, tedy její přizpůsobení potřebám konkrétního pacienta, pomůže výrazně snížit mortalitu nejen v perioperačním období.
(kali)
Zdroj: Delimpalta C., Ponchietti L. Thromboprophylaxis in elderly surgical patients: current state and future considerations. Chirurgia 2017; 112 (6): 664–672, doi: 10.21614/chirurgia.112.6.664.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
