Klinická doporučení WHO pro péči o pacienty s těžkou akutní respirační infekcí při suspektním COVID-19

Průběh COVID-19

Onemocnění COVID-19 vyvolané novým koronavirem SARS-CoV-2 probíhá u většiny infikovaných jako mírné a nekomplikované. Zhruba u 14 % nemocných je nutná hospitalizace a podávání kyslíku a 5 % vyžaduje péči na JIP. COVID-19 může být komplikováno syndromem akutní dechové tísně (ARDS), sepsí, septickým šokem a multiorgánovým selháním. Rizikové faktory úmrtí zahrnují vyšší věk, přítomnost komorbidit, vyšší skóre SOFA (hodnocení postupného selhávání orgánů) a hlavinu D-dimerů > 1 µg/l při přijetí do nemocnice.

Opatření k prevenci a kontrole infekce ve zdravotnickém zařízení

U všech pacientů se suspektním COVID-19 je nutné provést screening a izolovat je při prvním kontaktu se zdravotním systémem (maska, oddělené prostory, rozestup mezi nemocnými ≥ 1 m). Okamžitě se zavádí opatření k prevenci a kontrole infekce – hygiena rukou, ochranné pomůcky pro personál s přímým i nepřímým kontaktem (tělesné tekutiny nemocného), prevence poranění ostrým předmětem, bezpečná likvidace odpadu, dezinfekce vybavení a prostor.

Odběr vzorků

Doporučen je odběr krve na kultivaci bakteriálních původců pneumonie a sepse, odběr vzorků z horních cest dýchacích (nazofarynx, orofarynx) a při negativitě výsledků a přetrvávajícím podezření odběr vzorků z dolních cest dýchacích (expektorát, endotracheální aspirát, bronchoalveolární laváž) ke stanovení SARS-CoV-2 (pomocí RT-PCR) a bakteriálních kmenů. U hospitalizovaných pacientů s potvrzeným COVID-19 je doporučeno opakovat stěry z horních a dolních dýchacích cest. Propuštění z nemocnice je možné poté, co jsou negativní výsledky 2 stěrů odebraných s odstupem ≥ 24 hodin. Medián doby přetrvávající detekce DNA viru u přeživších pacientů je 20 dní (interkvartilní rozmezí 17–24 dní, maximální popsaná doba vylučování viru je 37 dní).

Léčba pacientů s mírným průběhem COVID-19

Doporučena je pouze symptomatická léčba antipyretiky a poučení pacientů o příznacích těžkého průběhu COVID-19, při jejichž výskytu mají okamžitě vyhledat lékařskou péči prostřednictvím národního referenčního systému.

Léčba pacientů s těžkým průběhem COVID-19

Oxygenoterapie

Kyslíkovou terapii je třeba zahájit okamžitě u pacientů s ARDS, hypoxémií nebo šokem, s cílem > 94 %. Nutné je pečlivé monitorování známek progrese respiračního selhání a sepse a okamžitá intervence.

Léčba průvodních infekcí

U pacientů se sepsí je nutné co nejdříve (do 1 hodiny po prvním vyšetření) empiricky nasadit antibiotika proti všem pravděpodobným patogenům vyvolávajícím akutní respirační infekce a sepsi. Antibiotika se postupně vysazují podle výsledků mikrobiologického vyšetření a klinického stavu.

Léčba ARDS

Pokud selhává standardní oxygenoterapie, připravte umělou plicní ventilaci (UPV). Endotracheální intubaci má provádět zkušený zdravotník vybavený ochrannými pomůckami. Použijte nižší dechový objem (4–8 ml/kg) a nižší inspirační tlak (< 30 cmH₂O). U pacientů s těžkým ARDS je po dobu 12–16 hodin denně doporučena UPV v leže na břiše. U nemocných bez hypoperfuze tkání je doporučena konzervativní tekutinová terapie. V případě středně těžkého až těžkého ARDS je doporučen vyšší pozitivní tlak na konci exspiria (PEEP). Není rutinně nutná kontinuální neuromuskulární blokáda. U pacientů s refrakterní hypoxémií při UPV zvažte mimotělní membránovou oxygenoterapii (ECMO).

Prevence komplikací

S cílem snížit počet dnů na UPV je doporučeno denně přehodnotit možnost spontánního dýchání a minimalizovat kontinuální a intermitentní sedaci.

V prevenci pneumonie spojené s UPV je třeba upřednostnit perorální intubaci, uložit pacienta do nakloněné polohy (30–45°), používat uzavřený odsávací systém, nový ventilační okruh u každého pacienta a měnit ho pouze, pokud je zašpiněný nebo poškozený; výměník tepla a vlhkosti potom vyměňovat při poškození, zašpinění nebo každých 5–7 dnů.

Ke snížení rizika žilní tromboembolie je doporučena farmakologická profylaxe (nejlépe nízkomolekulární heparin). Je-li kontraindikovaná, pak mechanická profylaxe.

Riziko infekce krevního řečiště při zavedení katétru lze minimalizovat dodržováním zásad sterilního zavedení (odškrtávací seznam) a každodenním přehodnocením možnosti odstranění katétru.

Pacienta je třeba každé 2 hodiny polohovat, aby se předešlo proleženinám.

V prevenci stresových vředů GIT je třeba zahájit do 24–48 hodin po přijetí enterální výživu a u pacientů s rizikovými faktory (UPV > 48 hod, koagulopatie, náhrada funkce ledvin, onemocnění jater, vyšší skóre SOFA, mnohočetné komorbidity) podávat antagonisty receptorů H₂ nebo inhibitory protonové pumpy. Doporučena je časná mobilizace pacientů, jakmile je to bezpečné.

Léčba septického šoku

Při suspektní nebo potvrzené infekci je šok definován jako potřeba vazopresorů k udržení středního arteriálního tlaku (MAP) ≥ 65 mmHg, kdy laktát je ≥ 2 mmol/l a není přítomná hypovolémie. Při resuscitaci podejte 250–500 ml krystaloidu jako rychlý bolus v prvních 15–30 minutách. Pokud tento postup není úspěšný nebo je zjištěno objemové přetížení, podávání tekutin snižte či vysaďte. Jestliže šok přetrvává, podávejte vazopresory k cílovému MAP ≥ 65 mmHg. Není-li k dispozici centrální katétr, lze vazopresory podat i. v. do velké periferní žíly při monitorování známek extravazace a lokální nekrózy. Pokud dále přetrvávají známky nedostatečné perfuze a srdeční dysfunkce, zvažte inotropika, např. dobutamin.

Pomocná léčba

Rutinní podávání kortikosteroidů není v léčbě virové pneumonie doporučeno.

Plné znění doporučení

Doporučení obsahují také postupy u dětí a těhotných žen a v plném znění jsou dostupná v angličtině na webové adrese:

www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected

(zza)

Zdroj: Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. Interim guidance. WHO, 2020 Mar 13.