Jsou skutečně všichni pacienti vhodní pro tromboprofylaxi takto léčeni?

Doporučení vs. praxe

Žilní tromboembolie (VTE) je preventabilní příčina zvýšené morbidity a mortality, zejména u akutně nemocných pacientů, kteří vyžadují hospitalizaci. V mnoha studiích bylo poukázáno na farmakologickou profylaxi jako na bezpečný a efektivní postup u nemocných s vysokým rizikem rozvoje VTE. Navzdory doporučením se však zdá, že ve skutečnosti je farmakologická profylaxe u takto nemocných pacientů podávaná v daleko menší míře, než by tomu mělo být.

Metodika hodnocení

Vyhodnoceny byly záznamy z hospitalizace po sobě následujících nemocných: 3000 pacientů v roce 2013 a 1000 v roce 2018. Jednalo se o retrospektivní hodnocení záznamů, zjišťovaná byla demografická data, klinické obtíže, případná tromboprofylaxe s LMWH (enoxaparinem dle doporučení nemocnice) a jak se pacientům dařilo během hospitalizace a dále po dobu 90 dnů po propuštění domů. Pro posouzení rizika VTE bylo použito skóre Padua, diagnóza VTE byla stanovena na podkladě klinického podezření.

Výsledky

Průměrný věk pacientů, z nichž 52,6 % tvořily ženy, činil 67 ± 21,56 roku. Z těchto nemocných bylo pro profylaxi vhodných 21 %. Podíl pacientů, u kterých bylo provedeno posouzení skóre rizika VTE, vzrostl poté, co bylo toto skóre implementováno do parametrů kvality péče (z 13 % na téměř 100 %). Pacienti, kterým byla podána tromboprofylaxe, byli obecně nemocnější než ti, kteří by sice měli profylaxi dle míry rizika VTE také dostat, ale léčeni takto nebyli. Podíl symptomatických pacientů s VTE byl nízký: 0,24 %, z toho 0,12 % u nemocných s nízkým rizikem VTE vs. 0,55 % s vysokým rizikem.

V roce 2018 bylo skóre rizika VTE hodnoceno téměř u všech pacientů, ale jen 46 % z nich byla tromboprofylaxe skutečně podána. Nevýznamné krvácení bylo pozorováno u 11 % pacientů na tromboprofylaxi.

Diskuse a doporučení

Autoři z těchto zjištění vyvozují několik poznatků pro praxi:

• Posouzení rizika VTE by mělo být standardem péče o pacienty přijímané k hospitalizaci.
• Asi 25 % nemocných na interních odděleních představuje vhodné kandidáty profylaxe VTE.
• Zahájení tromboprofylaxe může souviset například se strachem z krvácení či z toho, že se lékaři soustředí spíše na aktuální onemocnění než na prevenci možných budoucích komplikací.
• Nejčastějšími kontraindikacemi tromboprofylaxe bývají trombocytopenie a nedávné krvácení, naopak krvácivé choroby či anamnéza heparinem indukované trombocytopenie nebývají časté.
• Jelikož nebyl dopplerovský ultrazvuk standardní součástí vyšetření, je incidence VTE pravděpodobně poddiagnostikovaná s ohledem na to, že byly započítané jen symptomatické případy VTE.

Závěr

I přes jisté limity této retrospektivní studie je pravdou, že hodnocení účastníci představovali typické pacienty na běžných interních odděleních. Je potřeba zvýšit podíl osob léčených na těchto odděleních, kterým je podána farmakologická tromboprofylaxe. Týkat by se to mělo všech pacientů s vysokým rizikem VTE, nikoliv pouze těch, kteří jsou velmi nemocní.

(eza)

Zdroj: Mahlab-Guri K., Otman M. S., Replikanski N. et al. Venous thromboembolism prophylaxis in patients hospitalized in medical wards. A real life experience. Medicine (Baltimore) 2020 Feb; 99 (7): e19127, doi: 10.1097/MD.0000000000019127.