„Jedna velikost nepadne všem“ – výsledky rozdílných režimů tromboprofylaxe u pacientů po resekci CRC

Úvod

Hluboká žilní trombóza (DVT) a plicní embolie (PE) se jako komplikace po operaci pro CRC objevují u 2,6–2,8 % pacientů. Zvyšují morbiditu a mortalitu operovaných, prodlužují dobu hospitalizace a generují značné finanční výdaje. Americká společnost kolorektálních chirurgů (ASCRS) doporučuje po resekci CRC prodlouženou farmakologickou tromboprofylaxi. Nejčastěji je předepisován enoxaparin v dávce 40 mg/den.

Cílem citované studie provedené v rámci jednoho pracoviště bylo zhodnotit rozdíly v předepsané tromboprofylaxi po resekci CRC a rovněž výskyt VTE a krvácení během 30 dní po operaci u pacientů s různými režimy tromboprofylaxe.

Metodika studie a hodnocená populace pacientů

Retrospektivní studie proběhla v Abington-Jefferson Health Hospital v Pensylvánii. Autoři použili data z elektronických zdravotních záznamů pacientů s CRC operovaných od října 2019 do poloviny března 2020. Všichni byli propuštěni s tromboprofylaxí. Z celkem 53 pacientů mělo 35 předepsaný enoxaparin v dávce 40 mg a 18 jiný režim tromboprofylaxe.

Během 30 dnů po operaci byl hodnocen výskyt VTE a pooperačních komplikací zahrnujících krvácení, potřebu transfuze, rehospitalizace a přijetí na JIP. Zvlášť byly hodnoceny výsledky u pacientů s enoxaparinem 40 mg a u 6 podskupin pacientů s jinými režimy.

Výsledná zjištění

U pacientů s enoxaparinem 40 mg/den nedošlo k žádnému případu VTE, rehospitalizace byla nutná u 7 osob, ale nesouvisela s krvácením ani s tromboprofylaxí. U 6 nemocných byla za hospitalizace podána transfuze.

První skupina s jiným režimem tromboprofylaxe zahrnovala 1 pacienta s enoxaparinem v dávce 60 mg 2× denně. Jednalo se o 58letého muže s BMI 52,2 kg/m²! Neměl žádné pooperační komplikace ani nebyl rehospitalizován.

Ve druhé skupině s nestandardní tromboprofylaxí byl rovněž 1 pacient, který již před operací užíval apixaban v dávce 5 mg a kyselinu acetylsalicylovou (ASA) v dávce 81 mg z důvodu fibrilace síní (FiS). Během hospitalizace dostával infuze heparinu a propuštěn byl s původní tromboprofylaxí. Ani u tohoto nemocného se neobjevily žádné pooperační komplikace či nutnost rehospitalizace.

Třetí skupinu tvořili 4 nemocní s fibrilací síní v anamnéze, kteří byli propuštěni s warfarinem v dávce užívané před operací. Během hospitalizace dostávali enoxaparin (2 v dávce 40 mg/den, 1 v dávce 30 mg/den a 1 v dávce 30 mg 2× denně). U žádného z nich nedošlo k pooperační komplikaci.

Ve čtvrté skupině bylo 6 pacientů propuštěných s enoxaparinem 40 mg/den, který byl přidán k předoperační medikaci ASA 81 mg. Během hospitalizace 4 z nich ASA neužívali, přičemž 1 z nich dostal v nemocnici krevní transfuzi z důvodu anémie. Další pacient z této skupiny byl přeložen na JIP, kde dostal krevní transfuzi z důvodu hypotenze a akutní ztráty krve. Po propuštění se žádné komplikace v této skupině neobjevily.

Pátou skupinu tvořili 3 pacienti, u nichž byl za hospitalizace nasazen enoxaparin v dávce 30 mg 2× denně a 2 z nich pokračovali v tomto dávkování i po propuštění. U posledního pacienta došlo k pooperační ztrátě krve s následnou anémií a podstoupil intervenční kolonoskopii a krevní transfuzi. Byl propuštěn s dávkou enoxaparinu 40 mg/den. Ani v této skupině se po propuštění z nemocnice neobjevily žádné komplikace.

V šesté skupině byli 3 pacienti propuštění s rivaroxabanem, který užívali již před operací z důvodu anamnézy FiS nebo DVT. V nemocnici dostávali 2 z nich enoxaparin 40 mg/den a 1 pacient 5000 j. heparinu každých 8 hodin. Jeden z těchto nemocných byl rehospitalizován a přijat na JIP 7. den po operaci pro krvácení z rekta. Nebyla nutná transfuze, ale při přijetí dostal protrombinový komplex k odvrácení účinku rivaroxabanu.

K VTE nedošlo u žádného z pacientů zahrnutých ve studii.

Závěr

Jak ukazuje tato studie, i na jediném pracovišti s multidisciplinárním týmem mají pacienti po resekci CRC s podobnými komorbiditami předepsanou rozdílnou tromboprofylaxi. I s touto variabilitou tromboprofylaxe nicméně bylo dosaženo úplné prevence VTE. Vzhledem k tomu, že autoři nenašli důvod těchto rozdílů, rozhodli se na svém pracovišti vytvořit nový protokol tromboprofylaxe. Ze svých zjištění poukazují také na bezpečnost přidání ASA 81 mg/den k enoxaparinu 40 mg/den u pacientů s vysokým rizikem VTE.

(zza)

Zdroj: Perrotti G., Sadri L., Fassler M. et al. One size does not fit all: venous thromboembolism prophylaxis in colorectal cancer. JSLS 2020; 24 (3): e2020.00038, doi: 10.4293/JSLS.2020.00038.