Dávkování enoxaparinu založené na hmotnosti vs. standardní dávkování u pacientů s traumatem

Úvod

Tromboembolická nemoc představuje častou příčinu morbidity a mortality u pacientů s traumatem. Bez rutinní tromboprofylaxe se podle odhadů objevuje až u 65 % těchto pacientů. Tromboprofylaxe je zcela rutinní součástí péče o pacienty s traumatem, v praxi se nejčastěji jedná o tromboprofylaxi v podobě nízkomolekulárních heparinů, například enoxaparinu.

Ve Spojených státech amerických se u traumatických pacientů běžně nasazuje enoxaparin v dávce 30 mg po 12 hodinách. V dříve publikovaných studiích ale bylo poukázáno na skutečnost, že toto dávkovací schéma je u velké části pacientů spojeno se subprofylaktickou hladinou aktivity anti-Xa. V dalších studiích tak byla dávka enoxaparinu upravována podle hmotnosti, díky čemuž se podařilo zvýšit podíl pacientů s hladinou aktivity anti-Xa v účinném profylaktickém rozmezí.

Současně bylo zjištěno, že strategie dávkování podle hmotnosti by měla brát v potaz celkovou hmotnost pacienta nebo tělesný povrch, a nikoliv hodnotu BMI. Jedná se o důležité zjištění, protože úprava dávkování by měla být provedena nejenom u obézních pacientů, ale také u osob s normální hodnotou BMI.

Cílem níže prezentované klinické studie bylo ověření hypotézy, že u pacientů s dávkováním upraveným podle hmotnosti je častěji dosaženo účinného profylaktického rozmezí anti-Xa v porovnání s pacienty na standardním dávkovacím schématu.

Metodika a průběh studie

Do studie byli zahrnuti pacienti ve věku ≥ 18 let, kteří byli přijati do traumatického centra v průběhu 6měsíční sledovací periody. Do retrospektivní kontrolní skupiny byli zahrnuti pacienti, kterým byl podáván enoxaparin ve standardní dávce 30 mg po 12 hodinách. V prospektivní skupině bylo hodnoceno dávkování enoxaparinu založené na hmotnosti s iniciální dávkou 0,5 mg/kg po 12 hodinách.

V obou skupinách byla měřena maximální (peak) aktivita anti-Xa po 4 hodinách od podání třetí dávky enoxaparinu. Účinné profylaktické rozmezí aktivity anti-Xa bylo definováno dosaženým rozmezím 0,2–0,5 IU/ml. U pacientů v prospektivní skupině, u kterých nebylo po prvním měření dosaženo cílového rozmezí anti-Xa, byla jednotlivá dávka enoxaparinu upravena o ±10 mg.

Primárním cílem studie bylo zhodnocení podílu pacientů s účinným rozmezím anti-Xa v obou skupinách. V rámci sekundárních cílů byla hledána korelace mezi aktivitou anti-Xa a tělesnými charakteristikami pacientů.

Výsledná zjištění

Do studie bylo zahrnuto celkem 84 pacientů (44 v retrospektivní kontrolní skupině a 40 v prospektivní experimentální skupině). V obou skupinách se u většiny pacientů jednalo o případy tupého traumatu (89 vs. 93 %). Skupiny se mezi sebou v rámci základních charakteristik signifikantně nelišily. Vzhledem k nízkému výskytu případů tromboembolické nemoci (2 vs. 1) nebylo možné ve studii hodnotit tento parametr ve vztahu k dosaženému terapeutickému rozmezí anti-Xa.

Průměrná hladina peak aktivity anti-Xa byla signifikantně nižší v kontrolní skupině (0,26 ± 0,01) v porovnání s prospektivní skupinou po iniciálně nastaveném dávkování podle hmotnosti (0,32 ± 0,02; p = 0,009). Průměrná hladina peak aktivity anti-Xa byla také signifikantně nižší v kontrolní skupině v porovnání s pacienty v prospektivní skupině po úpravě dávky po iniciálním zhodnocení aktivity anti-Xa (0,32 ± 0,02; p = 0,007).

V retrospektivní skupině byl pozorován signifikantně větší podíl pacientů se subprofylaktickými hodnotami anti-Xa v porovnání s prospektivní skupinou (25 vs. 5 %; p = 0,03). Mezi skupinami nebyl pozorován signifikantní rozdíl v celkovém profylaktickém rozmezí, protože efekt byl eliminován pacienty se supraprofylaktickámi hodnotami anti-Xa ve skupině s dávkováním podle hmotnosti (25 vs. 12,5 %; p = 0,173).

Nicméně po úpravě jednotlivé dávky enoxaparinu nebyl v prospektivní skupině pozorován žádný případ aktivity anti-Xa mimo terapeutické rozmezí (25 % vs. 0 %; RR ∞; p = 0,003). U 5 pacientů v prospektivní skupině byla nutná další úprava dávkování, u 3 bylo po iniciální dávce podle hmotnosti dosaženo supraprofylaktického rozmezí anti-Xa, u 2 pak subprofylaktického rozmezí anti-Xa.

U žádného pacienta ve studii nebyl zaznamenán případ krvácení. V obou skupinách byla pozorována korelace mezi aktivitou anti-Xa a tělesným povrchem a hmotností, nikoli však hodnotou BMI, což potvrdilo poznatky z předchozích klinických výzkumů.

Závěr

Z výsledků citované studie vyplynulo, že u pacientů s traumatem je pro dosažení účinné aktivity anti-Xa vhodnější dávkování podle jejich hmotnosti, a nikoliv standardní dávkovací schéma. Současně byla potvrzena korelace mezi aktivitou anti-Xa a tělesným povrchem a hmotností pacientů, ale ne hodnotou BMI.

(holi)

Zdroj: Rodier S. G., Bukur M., Moore S. et al. Weight-based enoxaparin with anti-factor Xa assay-based dose adjustment for venous thromboembolic event prophylaxis in adult trauma patients results in improved prophylactic range targeting. Eur J Trauma Emerg Surg 2021; 47 (1): 145–151, doi: 10.1007/s00068-019-01215-0.