ASA vs. enoxaparin v profylaxi VTE po endoprotéze kyčelního či kolenního kloubu

Riziko VTE v ortopedické chirurgii

Pacienti po ortopedických výkonech jsou po dobu několika týdnů ohrožení hlubokou žilní trombózou (DVT). Nejrizikovějšími zákroky jsou totální náhrady kyčelního či kolenního kloubu, operace pro frakturu proximálního femuru a pro maligní tumor. Dle aktuálních doporučení by farmakologická profylaxe po náhradě kyčelního kloubu nebo operaci zlomeniny proximální části femuru měla trvat 28–35 dní, u totální endoprotézy kolenního kloubu minimálně 10–14 dní, přičemž u pacientů ve zvýšeném riziku i déle. 

Farmakologická profylaxe VTE

Tromboprofylaxi lze zajistit parenterálním podáváním nízkomolekulárních heparinů (LMWH), jako je enoxaparin s téměř 100% dostupností při subkutánní aplikaci, nadroparin, bemiparin, dalteparin či fondaparinux, nebo perorálním podáváním warfarinu, eventuálně přímých perorálních antikoagulancií (DOACs: dabigatran, rivaroxaban, apixaban). Nízké p.o. dávky ASA také prokázaly určité profylaktické účinky, přičemž především v Austrálii a USA se jejích užití v této indikaci značně rozšířilo. 

Cílem analýzy dat z australské randomizované studie CRISTAL bylo porovnat užití monoterapie ASA a enoxaparinem v prevenci VTE u pacientů po implantaci endoprotézy kyčle či kolene. 

Metodika analýzy

Sekundární analýza z klastrové randomizované studie CRISTAL srovnala obě látky v profylaxi VTE a zaměřila se na pacienty podstupující náhradu kyčelního/kolenního kloubu všech typů (částečná, celková, primární, revizní) z jakékoliv indikace (osteoartritida, avaskulární nekróza, zánět, fraktura a jiné). Endoprotézy byly cementované, necementované i hybridní.

Celkem 31 australských nemocnic (> 250 vykonaných zákroků v roce předcházejícím studii) bylo randomizováno k podávání ASA (100 mg denně p.o.) nebo enoxaparinu (40 mg denně s.c.) po dobu 35 dní po endoprotéze kyčelního kloubu, respektive 14 dní po endoprotéze kolene. Léčba byla zahájena do 24 hodin po operaci. Standardními intra- a pooperačními intervencemi byly užití pneumatických kompresních zařízení na lýtka u dočasně imobilních pacientů, kompresní punčochy a mobilizace v den operace či den po ní.

Ze studie byli vyloučeni pacienti předoperačně dlouhodobě užívající DOACs, warfarin nebo duální antiagregační léčbu (DAPT), případně s kontraindikací vylučující antikoagulaci. Primárním sledovaným parametrem byl výskyt symptomatické VTE během 90 dní po výkonu.

Výsledná zjištění

V období mezi 20. dubnem 2019 a 18. prosincem 2020 bylo do studie zařazeno 12 384 dospělých pacientů, přičemž do konečných analýz bylo zahrnuto 94,7 % (n = 11 728) z nich s kompletními daty, z toho 6901 užívalo ASA a 4827 enoxaparin. Obě skupiny měly srovnatelné vstupní charakteristiky.

Primární ukazatele

Během 90 dní se jakákoliv symptomatická VTE vyskytla u 3,27 % (n = 226) pacientů ze skupiny s ASA a u 1,76 % (n = 85) ve skupině s enoxaparinem, což svědčí o superioritě enoxaparinu (95% interval spolehlivosti [CI] 0,59–3,10 %; p = 0,004). 

Sekundární ukazatele

Kloubní reoperace během 90 dnů byla méně častá ve skupině s enoxaparinem než s ASA (2,26 vs. 2,48 %; 95% CI 0,06–1,47 %; p = 0,03). Důvody pro reoperaci se mezi terapeutickými skupinami nelišily. V dalších parametrech, jakými jsou například rehospitalizace pro obtíže související s operovaným kloubem do 90 dní nebo reoperace do 6 měsíců, nebyly mezi skupinami s ASA a s enoxaparinem zjištěny žádné významné rozdíly. 

Závěr 

U pacientů podstupujících implantaci endoprotézy kyčelního či kolenního kloubu jakéhokoliv typu z jakékoliv indikace vedla monoterapie ASA v profylaxi VTE k významně vyšší míře symptomatické VTE a reoperace kloubu během 90 dní než při podání enoxaparinu. Ten přitom nebyl spojen s vyšším výskytem sekundárních komplikací (velké krvácení, úmrtí, rehospitalizace). Uvedená zjištění svědčí o superioritě enoxaparinu oproti nízké dávce ASA v této indikaci.

(lexi)

Zdroje: 
1. CRISTAL Study Group. Aspirin or enoxaparin for VTE prophylaxis after primary partial, total or revision hip or knee arthroplasty: a secondary analysis from the CRISTAL cluster randomized trial. PLoS One 2024 Apr 16; 19(4): e0298152, doi: 10.1371/journal.pone.0298152. 
2. Kvasnička T, Kvasnička J, Seifert B. Antitrombotická prevence a léčba v primární péči. Novelizace 2024. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2024. Dostupné na: www.svl.cz/svl-docs/doporucene-postupy/15/dp_antitromboticka_lecba_2024.pdf
3. Antiplatelet Trialists Collaboration: Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy: III. Reduction in venous thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients. BMJ 1994; 308: 235–246.