Virová, nebo bakteriální etiologie? Stará otázka, nové metody...

Můžeme se vždy spolehnout na diagnostický standard?

CRP

CRP představuje protein akutní fáze, který reaguje na bakteriální infekci během 6−9 hodin od počátku jejího rozvoje a maxima dosahuje za 24−48 hodin. K normalizaci hladin dochází během 3−7 dnů. Koncentrace v krvi zcela zdravého jedince jsou zpravidla < 1 mg/l. (1) K vzestupu hladin CRP však kromě bakteriálních infekcí dochází také v následujících situacích: 

• pooperační stavy
• systémová onemocnění
• záněty jiné než bakteriální etiologie
• nádorová onemocnění

Hladina CRP navíc koreluje s aktivitou autoimunitních zánětů, což znesnadňuje jeho použití v rámci diagnostiky infektů pacientů s autoimunitním onemocněním, jako je astma. (2)

Prokalcitonin

Prokalcitonin platí v porovnání s CRP za citlivější reaktant akutní fáze s vyšší senzitivitou i specificitou, vykazuje také rychlejší a časnější dynamiku. K významnému vzestupu jeho koncentrací dochází za 6–8 hodin od počátečního stimulu. U novorozenců v prvních 72 hodinách života jsou fyziologicky výrazně zvýšené hodnoty prokalcitoninu s maximem mezi 18 a 30 hodinami. K výraznějšímu vzestupu hodnot prokalcitoninu nedochází u virových infektů, lokalizovaných či povrchových infekcí, autoimunitních onemocnění a časných pooperačních stavů ani u nádorových chorob. Jeho použití je proto vhodné u jedinců se sníženou imunitou nebo imunosupresivními stavy včetně těch navozených kortikoterapií a při těžší jaterní insuficienci. Limitem jeho použití v ambulantním provozu je však jeho cena a indikační omezení.

Interleukin 6

Velmi časným markerem je interleukin 6 (IL-6), ten ve srovnání s CRP a prokalcitoninem vykazuje rychlejší dynamiku, dokonce předchází vzestup CRP až o 4–6 hodin a klinické příznaky minimálně o 1 den. Ke krátkodobému nespecifickému zvýšení IL-6 dochází při svalové zátěži, dále se nespecificky zvyšuje při obezitě a diabetu. (1)

Výsledky studií s IL-6 u dětí nejsou zcela konzistentní. Zatímco některé svědčí pro jeho vyšší senzitivitu a specificitu oproti CRP, jiné prokazují opak. Zdá se, že IL-6 u dětí je vyšší u bakteriémie gramnegativní etiologie v porovnání s grampozitivní. (2) 

Kam směřují výzkumy?

Nové metody diferenciace etiologie infekce jsou založeny na identifikaci biomarkerů odvozených od hostitele nebo patogenu − jedná se o různé proteiny, enzymy či metabolity, předmětem výzkumů jsou i genetické markery. Za vhodný zdroj vzorků při diagnostice infektů dolních cest dýchacích je považována bronchoalveolární laváž, případně krev, a to s ohledem na eliminaci kontaminace patogeny z horních dýchacích cest. (2)

Proteom z bronchoalveolární laváže 

Studie zkoumající proteom odebraný z bronchoalveolární laváže u dětí proběhla na Edinburské univerzitě. Byly zjištěny odlišnosti v proteomu dětí s virovou nákazou v porovnání s bakteriální. Výsledky byly srovnávány s paralelními výzkumy uskutečněnými na myších modelech. Jako potenciální markery, na něž budou zaměřeny další výzkumy, byly identifikovány haptoglobin, angiotenzinogen, polymerní imunoglobulinový receptor (PIGR) a annexin A2. (3)

Exprese CD35 a CD64

Jako užitečný nástroj v odlišení bakteriální a virové infekce se jeví i stanovení poměru CD64 a CD35 na neutrofilech. Ve studii s účastí 104 dětí byla zjištěna významná odlišnost tohoto poměru u virových a bakteriálních nákaz oproti zdravé kontrolní skupině. (4)

Kombinované testy

Diagnostickou přesnost by do budoucna mohly zpřesnit kombinované testy založené na hodnocení více biomarkerů současně. (2)

Pečlivá indikace ATB je důležitá nejen kvůli rezistenci

Včasné rozlišení virové a bakteriální etiologie infekce u dětí je velmi důležité, a to nejen z důvodu rizika rozvoje možné antibiotické rezistence. Výzkumy naznačují, že časté užívání antibiotik v raném dětství může též zvýšit výskyt nepříznivých dlouhodobých následků, jako jsou diabetes a obezita. (2)

(tich)

Zdroje:
1. Laboratorní ukazatele zánětu. Fakultní Thomayerova nemocnice. Dostupné na: www.ftn.cz/upload/ftn/Kliniky/okb/Dokumenty/prirucka/HVEZDAAAES.htm
2. Tsao Y. T., Tsai Y. H., Liao W. T. et al. Differential markers of bacterial and viral infections in children for point-of-care testing. Trends Mol Med 2020; 26 (12): 1118−1132, doi: 10.1016/j.molmed.2020.09.004.
3. Twynam-Perkins J., Karagianni A., Saha S. et al. Proteomics of paediatric airway secretions to identify potential biomarkers to guide antibiotic decision making in LRTI. Eur Respir J 2022; 60 (Suppl. 66): 873, doi: 10.1183/13993003.congress-2022.873.
4. Lu L., Jin X., Zhang Q. CD35 and CD64 of neutrophils can differentiate between bacterial and viral infections in children by simultaneous quantitative analysis. Med Sci Monit 2019; 25: 7728−7734, doi: 10.12659/MSM.914527.