Léčba kašle v klinické praxi: Jaké přípravky jsou vhodné a kdy?
V praxi odlišujeme léčbu neproduktivního a vlhkého produktivního kašle. Při volbě vhodné terapie zvažujeme i charakteristiky nabízejících se léčivých přípravků, jako jsou sedace, cesta podání, potenciace účinku antibiotik nebo protizánětlivý efekt. Kombinace antitusika a expektorancia v jedné dávce je v každém případě neracionální. Jak tedy při léčbě kašle správně postupovat?
Dělení kašle
Podle doby trvání rozlišujeme kašel akutní (nejdéle 3 týdny), protrahovaný (s přerušovanou dobou trvání 3–8 týdnů) a chronický, je-li přítomen déle než 8 týdnů. Každý nemocný s chronickým kašlem by měl být vyšetřen lékařem. Další dělení vychází z charakteru kašle:
- Suchý, dráždivý, s možností přechodu ve štěkavý nebo chraptivý – k jeho léčbě používáme centrálně nebo periferně působící antitusika.
- Záchvatovitý, který vzniká v noci nebo po námaze a objevuje se často u průduškového astmatu – zde přinášejí úlevu inhalační bronchodilatancia nebo protizánětlivé léky.
- Vlhký, produktivní s vykašláváním hlenu, který se obvykle objevuje v pozdější fázi infekcí dýchacích cest – k jeho léčbě jsou vhodné mukomodulační léky.
Volba terapie
Antitusika
V léčbě neproduktivního kašle jsou vhodná antitusika. Řadíme mezi ně kodein, centrální antitusikum, které rychle tlumí centrum pro kašel a působí analgeticky. Kodein je metabolizován cytochromem P450. Jeho nežádoucí účinky zahrnují útlum dechového centra, ospalost, obstipaci a sumaci sedativních efektů. Dextromethorfan, kodeinové antitusikum s podobným spektrem účinků, jaké má kodein, s výjimkou analgetického, je metabolizován cytochromem P450 a vydáván pouze na lékařský předpis. Kodeinová antitusika rezervujeme pro situace, kdy je potřeba ovlivnit také bolest, např. u bronchogenního karcinomu.
Butamirát je centrální nekodeinové antitusikum s převážně centrálním anticholinergním a bronchospasmolytickým efektem. Jeho nežádoucí účinky zahrnují ospalost, nauzeu a urtikarii. Lze využít také dropropizin, který periferním mechanismem blokuje senzitivní percepční místa v laryngotracheální oblasti. Může působit antagonisticky na histaminové receptory, a způsobovat tak nežádoucí účinky podobné těm, jež jsou spojeny s užíváním butamirátu.
Levotočivý izomer dropropizinu levodropropizin vykazuje mnohem méně nežádoucích a tlumivých účinků než racemická forma. Má také antialergický a antibronchospastický efekt, nepotlačuje respirační funkce ani mukociliární clearance. Je indikovaný u všech nemocí průdušek a plic provázených suchým kašlem, je možné podat ho i před bronchoskopickým vyšetřením. Nevykazuje interakce s β2-agonisty, methylxanthiny, kortikosteroidy, antibiotiky, mukoregulátory ani antihistaminiky.
Mukoregulační látky, mukokinetika, expektorancia
Léčiva pro terapii vlhkého produktivního kašle dělíme na mukoregulační látky, které normalizují složení i objem bronchiálního sekretu (karbocystein, erdostein), mukolytika, jež snižují viskozitu hlenu a zvyšují mukociliární clearance (ambroxol, bromhexin, erdostein, N-acetylcystein), dále mukokinetika, která zlepšují pohyblivost hlenu a jeho odstraňování (ambroxol, bronchodilatancia, surfaktant), a v neposlední řadě expektorancia, jež vagově a osmoticky zvyšují produkci řídkého hlenu (guaifenesin, salinická expektorancia, emetin).
Z účinných látek je k dispozici bromhexin a ambroxol, které mají sekretomotorický efekt, zvyšují produkci hlenu, snižují adhezi hlenu k dýchacím cestám a zvyšují průnik antibiotik do plicní tkáně. K jejich nežádoucím účinkům patří iritace sliznice GIT a aktivace vředové choroby.
Dále lze využít guaifenesin, působící jako expektorans, anxiolytikum a centrální myorelaxans. Jeho centrální účinky vedou k sumaci sedativních efektů a útlumu, může způsobit zvracení, vyrážku a zesílení působení látek s depresivním účinkem na CNS. Kontraindikaci představuje vředová choroba.
Karbocystein zvyšuje produkci řídkého podílu bronchiálního hlenu. Mezi jeho nežádoucí účinky patří bolesti hlavy, bronchospasmus a přecitlivělost. N-acetylcystein zvyšuje produkci řídkého podílu bronchiálního hlenu a je možné použít ho jako antidotum při intoxikaci paracetamolem, snižuje ovšem účinnost některých antibiotik a jeho nežádoucí účinky zahrnují nauzeu, zvracení, přecitlivělost, urtikarii a bronchospasmus. Kontraindikací je vředová choroba.
A nelze opomenout erdostein, který snižuje adhezi bakterií ke sliznici dýchacích cest a působí synergicky s antibiotickou terapií. Snižuje elasticitu a viskozitu hlenu, normalizuje jeho objem a nevede k hlenové hypersekreci, díky antiflogistickému efektu zmírňuje projevy zánětu v průduškách. Nežádoucími účinky jsou pyróza, nauzea, hypersenzitivní reakce. Jako jediné mukolytikum má v rámci indikace CHOPN při preskripci plicním lékařem stanovenou úhradu pojišťovny. Bez úhrady pojišťovny jej může předepsat lékař jakékoliv specializace s označením P – hradí nemocný.
Pro podávání fytofarmak v terapii produktivního kašle (z jitrocele, proskurníku, slézu, tymiánu, mateřídoušky, máty, anýzu, prvosenky, břečťanu, mýdlokoru a lékořice) neexistují dostatečné důkazy a jejich použití vychází pouze ze zkušeností.
Shrnutí pro praxi
Pro terapii suchého dráždivého kašle volíme neopioidní periferní antitusikum, jež netlumí dechové centrum a nezpůsobí nežádoucí sedaci. Pro léčbu vlhkého kašle vybíráme mukoaktivní léčivo s dobrým bezpečnostním profilem, podporou mukociliární funkce a bez stimulace hypersekrece hlenů. Při volbě přihlížíme k dalším individuálním potřebám pacienta a faktorům, jako jsou sedace, cesta podání, potenciace účinků antibiotik nebo protizánětlivý efekt. Podání kombinace antitusika a expektorancia v jedné dávce je neracionální.
(zza)
Zdroj: Kos S. Moderní léčba a diferenciální diagnostika kašle. Medicína pro praxi 2020; 17 (1): 18–22.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
