Aktuální postupy a role praktického lékaře v péči o pacienty s CHOPN

CHOPN – důsledek dlouhodobé inhalace škodliviny

CHOPN (někdy se používá též anglická zkratka COPD) představuje druhou nejčastější příčinu úmrtí na respirační onemocnění. Je důsledkem poškození dýchacích cest dlouhodobým vdechováním škodlivin (po několik desetiletí). Noxou bývá nejčastěji cigaretový kouř (aktivní i pasivní kouření), ale také vodní dýmka, prach či škodliviny z pracovního prostředí. Dochází k poškození epitelu dýchacích cest, aktivaci alveolárních makrofágů a neutrofilů. Ve věku okolo 35–40 let se postupně rozvíjí obstrukce, dochází k destrukci plicních sklípků (emfyzém), zvyšuje se sekrece hlenu, mění se i jeho složení a hlen se hromadí v bronchiolech. Dále dochází ke vzniku peribronchiální fibrózy.

Ze symptomů je nejvýznamnější zhoršení tolerance zátěže

Symptomy CHOPN zahrnují především zhoršení tolerance zátěže (kdy pacientovi nejprve vadí malý kopec, později schody a následně i rychlá chůze po rovině), změnu každodenních aktivit (například snížení počtu kroků za den), pacienti rovněž často popisují opakované „dlouhodobé nachlazení“ (mimo letní měsíce, s kašlem, dušností a pískoty) a únavu. To je provázeno dušností, vlhkým nebo suchým kašlem a pocitem většího hrudníku (hyperinflace) a obtížného dýchání. V přirozeném průběhu CHOPN dochází k exacerbacím, což jsou příhody charakterizované změnou dušnosti, kašle nebo tvorby sputa nad rámec normální denní variability, které vznikají akutně a trvají několik dní. Obvykle vyžadují úpravu léčby, mnohdy jsou příčinou návštěvy pohotovosti nebo hospitalizace. Vyšší frekvence exacerbací zhoršuje prognózou nemocného a zvyšuje riziko smrti.

Rizikovou populací jsou (nejen) kuřáci starší 40 let

Rizikový pacient z hlediska přítomnosti CHOPN je starší 40 let (výjimečně mladší), obvykle kuřák cigaret (>10 let), ale i vodní dýmky nebo marihuany (20–25 % pacientů s CHOPN nicméně nikdy nekouřilo), pasivní kuřák (zejména s expozicí v dětství), jedinec s opakovanými respiračními infekty v dětství, narozený předčasně nebo s nízkou porodní hmotností, s pracovní inhalační expozicí škodlivinám (asi 10 % případů CHOPN je nemocí z povolání), případně se špatným socioekonomickým stavem.

V Česku převažují mezi pacienty s CHOPN stále muži, podíl žen ale stoupá. Riziková povolání zahrnují práci v dolech, stavební práce, stavbu tunelů, výrobu cihel, ocelářský průmysl, chov hospodářských zvířat, pěstování plodin, výrobu plastů, gumy, textilu a kůže a automobilovou dopravu. Vliv má i dlouhodobé bydliště pacienta a koncentrace polétavého prachu, která je vyšší ve velkých městech, dále v Polabí a na severní Moravě.

Vyšetření u praktického lékaře – dotazník CAT a spirometrie

Pro záchyt CHOPN lze v ambulanci praktického lékaře použít dotazník CAT (COPD Assessment Test), ve kterém pacient vyplní 8 otázek. Maximální počet bodů je 40, přičemž vyšší skóre znamená horší postižení. Zdravý jedinec má 0–5 bodů, pro CHOPN svědčí skóre ≥ 20 bodů. Dotazník je volně ke stažení na internetu a je možné ho využít i ke sledování vývoje stavu. Klinicky významný rozdíl odpovídá změně o ≥ 2 body. Test je dostatečně senzitivní, je ovšem třeba zohlednit komorbidity, které mohou jeho výsledek ovlivnit, například onemocnění srdce nebo depresi.

V diagnostice CHOPN je na prvním místě funkční vyšetření – spirometrie. Jeho výsledek je u pacienta s CHOPN vždy abnormální i za 15–20 minut po podání bronchodilatancia.

Po odeslání na pneumologické pracoviště se provádí bodypletysmografie, která měří reziduální objem vzduchu v plicích po výdechu (u zdravých jedinců cca 25 % totální kapacity plic, u jedinců s CHOPN vyšší z důvodu air trappingu = zadržení vzduchu v plicích po výdechu), dále vyšetření plicní difuze, které je velmi senzitivní pro vyhledání emfyzému (u jedinců s CHOPN je nález vždy patologický), ale není specifické pro CHOPN (příčinou abnormálního nálezu může být i plicní fibróza nebo srdeční selhání), a zátěžové testy, jež odhalí hypoxémii v klidu nebo při zátěži (ergometr, běhátko, případně 6minutová chůze).

Při nově zjištěné CHOPN je třeba provést minimálně rentgen plic, u těžšího stupně nebo diagnostické nejistoty je vhodnější CT vyšetření. U všech pacientů se odebírá krev a sputum k vyloučení infekce. Nezbytné je EKG pro zjištění případných komorbidit a upřesnění prognózy, při patologickém nálezu na EKG se vždy provádí echokardiografie. V současné době je součástí vyšetření pacientů s CHOPN také stanovení hladiny α₁-antitrypsinu (AAT) v krvi. U jedinců s genetickou variantou způsobující nedostatek AAT, který chrání epitel dýchacích cest, lze nasadit substituční léčbu tímto enzymem.

Pneumolog dále určí typ CHOPN. Rozlišuje se:

1. typ bronchitický, kdy je kromě CHOPN přítomná i chronická bronchitida s každodenním vykašláváním velkého množství hlenu (zejména ráno);
2. typ emfyzematický, který je charakterizován výrazným zadýcháváním bez přítomnosti kašle nebo s výskytem suchého kašle a při kterém pacient často vydechuje se sešpulenými rty;
3. typ s častými exacerbacemi (např. vyžadujícími ≥ 3 hospitalizace za rok).

Stanovený typ CHOPN následně ovlivňuje podávanou léčbu.

Terapie = eliminace rizik + mandatorní léčba + individuálně specifické modality

Terapie CHOPN zahrnuje mandatorní léčbu pro všechny pacienty a z důvodu velmi heterogenní populace s CHOPN také specifickou terapii pro různé varianty, typy a stadia onemocnění. Léčba je farmakologická i nefarmakologická. Speciální situací je léčba exacerbace CHOPN, přičemž výskyt exacerbací vede i ke změně základní terapie. V pokročilých stadiích CHOPN přichází na řadu léčba respiračního selhávání.

Mandatorní léčba u všech pacientů zahrnuje:

• eliminaci rizik (nekouření, ochranu před expozicí v práci);
• paušální léčbu, kam patří:
  • dostatek pohybu (chůze zlepšuje prognózu pacientů s CHOPN),
  • očkování proti běžným infekcím (chřipce, pneumokokům, RS virům, COVID-19 a černému kašli),
  • inhalační podávání dlouhodobě působících antagonistů muskarinových receptorů (LAMA) ± dlouhodobě působících β₂-agonistů (LABA); důležitý je správný inhalátor a technika inhalace, kterou je nutno pacienta naučit a kontrolovat,
  • rehabilitace pro posílení pomocných dýchacích svalů a zlepšení kondice.

Specifická terapie může u konkrétních pacientů znamenat:

• podávání inhalační tripple terapie, zahrnující vedle LABA a LAMA též kortikosteroidy (IKS);
• chronickou antibiotickou léčbu;
• nutriční podporu v případě kachexie;
• roflumilast proti neutrofilnímu zánětu;
• speciální fyzioterapii, například pro pacienty s velkým množstvím hlenu nebo slabými svaly;
• mukoaktivní látky (například erdostein), které rozpouštějí hlen, zmírňují příznaky a snižují riziko exacerbací;
• invazivní výkony redukující plicní objem, jakými jsou bronchoskopická či chirurgická volumredukce (BLVR/LVRS).

Léčba pacientů s exacerbacemi CHOPN

Terapeuticky je třeba reagovat na exacerbace CHOPN. Bakteriální či virová infekce nebo znečištění ovzduší zhorší u pacienta s CHOPN stávající zánět průdušek. Vzniklý otok, zúžení průsvitu a zmnožení hlenu jsou příčinou dušnosti a kašle. Stav provází i systémový zánět, který zvyšuje riziko infarktu myokardu a cévní mozkové příhody. V léčbě exacerbace CHOPN je možné zvýšit dávku inhalačních léků, přidat perorální kortikosteroidy, antibiotika nebo xanthiny, někdy je nutná hospitalizace, podávání kyslíku, neinvazivní plicní ventilace, prevence tromboembolie, u některých nemocných pobyt na JIP.

Pacienty, kteří měli exacerbaci CHOPN, je třeba léčit jinak. U části z nich se podává tripple inhalační terapie, u některých roflumilast, jindy makrolidová antibiotika, u některých nemocných jsou přínosem mukoaktivní léky (erdostein, N-acetylcystein, ambroxol), které snižují počet a tíži exacerbací.

Léčba respiračního selhání

U pacientů s respiračním selháváním nebo v preterminálním/terminálním stadiu (dle indexu BODE 7–10) je třeba rozhodnout o možnosti transplantace plic. Nezávisle na vhodnosti transplantace se využívá dlouhodobá domácí terapie kyslíkem a v případě hyperkapnie neinvazivní ventilační podpora, což nemocným umožní domácí léčbu, a dále paliativní péče pro zmírnění dušení.

Závěr

CHOPN neumíme vyléčit, ale umíme zásadně ovlivnit její průběh, zmírnit příznaky a prodloužit život pacientů. Role praktického lékaře je zde komplexní a zahrnuje časnou diagnostiku, zajištění logistiky vyšetření a odeslání k pneumologovi, léčbu stabilního onemocnění a záchyt jeho exacerbací. U každého pacienta s CHOPN jsou nezbytnými součástmi léčby eliminace rizik, inhalační léky, očkování a pohyb a dále specifická terapie podle typu onemocnění. Terapie zahrnuje i akutní řešení a prevenci exacerbací, léčbu komorbidit a péči v případě respiračního selhávání.

(zza)

Zdroj: Koblížek V. Jak diagnostikovat a efektivně léčit CHOPN v roce 2024. proLékaře.cz, 1. 7. 2024. Dostupné na www.prolekare.cz/kreditovane-kurzy/jak-diagnostikovat-a-efektivne-lecit-chopn-v-roce-2024-137602/jak-diagnostikovat-a-efektivne-lecit-chopn-v-roce-2024