Subkutánní cílená léčba SLE – zkušenosti z praxe

Podkožní podání belimumabu

Subkutánní belimumab vykázal v klinických studiích účinnost a bezpečnostní profil srovnatelný s i.v. formou.¹ Shrnutí dostupných dat, informace o úhradě ze zdravotního pojištění i schéma postupu pro převedení pacientů z intravenózní léčby na s.c. formu naleznete v tomto přehledu.

Jedním z důvodů pro nasazení s.c. formy přípravku mohou být například potíže s žilním přístupem, jak ilustruje následující kazuistika.

Popis případu

U nyní 39leté pacientky se první obtíže objevily již v 21 letech. Jednalo se o artralgie, artritidy drobných kloubů rukou a nohou a Raynaudův fenomén. Sérologicky byla zjištěna pozitivita řady protilátek (ANA, anti-dsDNA, anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP, LAC, ACLA, konsumpce C3, C4 složky komplementu). Pacientka byla vedena jako overlap syndrom a byla zahájena léčba antimalariky a glukokortikoidy se stabilizací onemocnění. V roce 2010 se rozvinula pancytopenie, pro kterou byla nemocná v péči hematologa.

Zpětně je patrné, že pacientka již v té době splňovala diagnostická kritéria pro SLE. Na standardní terapii byla dále stabilní, v roce 2011 dobře zvládla graviditu a porod zdravého dítěte. Vzhledem k pozitivitě antifosfolipidových protilátek byla v průběhu těhotenství zajištěna nízkomolekulárním heparinem (LMWH).

O rok později došlo k rozvoji trombotických komplikací – pacientka prodělala hlubokou žilní trombózu levé dolní končetiny. Přechodně byla léčena warfarinem, který byl poté vysazen, ale vzhledem k opakovanému průkazu antifosfolipidových protilátek musela být v roce 2014 antikoagulační terapie opět zahájena.

Komplikovaná gravidita

V roce 2017 pacientka podruhé otěhotněla. Gravidita měla komplikovaný průběh se suspektním HELLP syndromem ve 27. týdnu. Došlo k rozsáhlému krvácení do mozku při trombocytopenii, byla provedena urgentní sekce, následně dekompresní kraniotomie a léčba intravenózními imunoglobuliny. Stav se neurochirurgicky dále komplikoval, rozvinul se epidurální empyém, který byl evakuován a po stabilizaci stavu za několik měsíců byla pacientce implantována kostní náhrada. Trvalým následkem je levostranná hemiparéza.

V roce 2021 se rozvinuly další projevy SLE – fotosenzitivita, kožní projevy vč. motýlovitého exantému, erytematoskvamózních ložisek na trupu, defluvium. Přechodně byl nasazen azathioprin, terapie však musela být ukončena pro progresi pancytopenie. Pacientka pokračovala v léčbě antimalariky a kortikosteroidy. O rok později se přidaly slizniční projevy (recidivující aftózní stomatitida).

Hospitalizace a další zhoršení stavu

V červnu 2022 byla žena odeslána k akutní hospitalizaci na revmatologické oddělení pro progresi pancytopenie. Klinicky byl přítomen rozsáhlý kožní nález, ulcerace v dutině ústní, polyartritida charakteru Jaccoudovy artropatie. Rentgenograficky byly patrné těžké deformity rukou, které pacientku omezovaly v běžných denních činnostech. Ultrasonograficky byla zjištěna mírná splenomegalie, echokardiografie normální, denzitometrické vyšetření ukázalo osteopenii. Biopsie ledviny nebyla vzhledem k rizikovosti pacientky provedena.

Laboratorně byla zjištěna hladina hemoglobinu 74 g/l, trombocytů 73×10⁹, lymfopenie, pozitivita antitrombocytových protilátek (MAIPA) bez známek hemolýzy a pozitivní močový nález (proteinurie 2,32 g/24 hod, hematurie, pyurie). Byla potvrzena pozitivita antifosfolipidových protilátek a řady protilátek typických pro SLE. U pacientky byl diagnostikován SLE se skóre SLEDAI 28 a sekundárním antifosfolipidovým syndromem.

Byla nasazena pulzní terapie glukokortikoidy a následně prednison v denní dávce 60 mg s postupnou detrakcí. Dále byl přidán mykofenolát mofetil a antikoagulační terapie LMWH. Pokračovala léčba antimalariky. Pacientka byla po nějakou dobu stabilní v péči spádového revmatologa.

V březnu 2024 však došlo ke zhoršení stavu s těžkým kloubním postižením, rozsáhlým kožním nálezem, slizničními ulceracemi, pancytopenií a proteinurií (1,9 g/24 hod), echokardiograficky byl zjištěn perikardiální výpotek. Vysoká aktivita onemocnění odpovídala skóre SLEDAI 22.

Nasazení cílené léčby

Bylo rozhodnuto o nasazení terapie belimumabem a vzhledem k vyčerpanému perifernímu žilnímu přístupu byl zaveden periferně zaváděný centrální katétr (PICC). U pacientky se však rozvinula kanylová sepse způsobená S. aureus s abscesem v oblasti pravé horní končetiny a následovaly flebotrombotické komplikace. PICC byl odstraněn a pacientka byla zaléčena antibiotiky.

Zdravotní pojišťovna nemocné schválila terapii belimumabem s.c., která byla zahájena v červnu 2024 v doporučené dávce 200 mg 1× týdně. Pacientka velmi dobře zvládá aplikaci v domácím prostředí. Po 24 týdnech léčby došlo k poklesu skóre SLEDAI na 12 bodů. Dávky kortikoidů se daří postupně snižovat. Došlo k regresi kožního nálezu, dorůstají vlasy, klouby s chronickými deformitami jsou bez akutních artritid, renální funkce stabilní. V únoru 2025 bylo dokonce možné provést revmatochirurgický výkon na kloubech pravé ruky, který pacientce výrazně ulevil.

Po letech došlo také k úpravě krevního obrazu, trombocytopenie a leukopenie se normalizovala, přítomna je jen lehká normocytová anémie (hemoglobin 108 g/l).

Pro koho je vhodná cílená léčba?

Po prezentaci dr. Skácelové se rozvinula živá diskuze. Vyplynulo z ní, že většina zúčastněných lékařů zvažuje nasazení belimumabu u pacientů s aktivním onemocněním, s postižením více domén a s pozitivitou ANA nebo anti-dsDNA protilátek, což odpovídá dostupným datům.²

Za důležitou panelisté považovali také možnost detrakce kortikoterapie. Cílenou léčbu tedy zvažují i u pacientů, kteří užívají vysoké dávky perorálních kortikosteroidů, případně u nemocných ohrožených nežádoucími účinky kortikoterapie. Výhodná může být také u pacientů s nesnášenlivostí nebo nedostatečnou odpovědí na imunosupresivní léčbu.³

(este)

Zdroje:
1. Lee Y. H., Song G. G. Comparative efficacy and safety of intravenous or subcutaneous belimumab in combination with standard therapy in patients with active systemic lupus erythematosus: a Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. Lupus 2018; 27 (1): 112–119, doi: 10.1177/0961203317713143.
2. van Vollenhoven R. F., Petri M. A., Cervera R. et al. Belimumab in the treatment of systemic lupus erythematosus: high disease activity predictors of response. Ann Rheum Dis 2012; 71 (8): 1343–1349, doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200937.
3. Skácelová M. Novinka v biologické léčbě SLE: SC forma belimumabu. Setkání center biologické léčby pro SLE a LN, Praha, 20. 3. 2025.