Léčba dupilumabem u těžkého kortikodependentního bronchiálního astmatu – kazuistika

Anamnéza, klinický obraz a komorbidity

Pacientka (*1986) byla od předškolního věku léčena pro bronchiální astma, sezónní alergickou rinitidu, atopickou dermatitidu (AD) a recidivující infekce dýchacích cest. Pro opakované exacerbace astmatu byla od roku 2001 léčena dlouhodobou systémovou kortikoterapií (SKS) s minimální dávkou methylprednisolonu 4 mg/den. V roce 2003 se u ní projevila hypersenzitivita na nesteroidní protizánětlivé léky. I přes dlouhodobou systémovou kortikoterapii pacientka trpěla recidivujícími těžkými exacerbacemi astmatu (4–5× ročně), pro které byla opakovaně hospitalizována. Její stav byl zlepšen pouze během 2 gravidit, kdy byla přechodně snížená udržovací dávka SKS. V posledních letech pacientka užívala udržovací dávku methylprednisolonu až 20 mg/den, jež byla nárazově navyšována při exacerbacích astmatu a vysazení nebylo možné pro postupně progredující zhoršování stavu. Dlouhodobá terapie SKS vedla v průběhu let k četným komplikacím.

Nemocná trpěla dalšími komorbiditami a prodělala řadu chirurgických zákroků: osteopenie, nekróza hlavice kyčelních kloubů oboustranně s nutností provedení totální endoprotézy pravého kyčelního kloubu, hyperglykémie, obezita 3. stupně (hmotnost 140 kg, BMI 50,2), hiátová hernie s gastroezofageální refluxní nemocí, artróza kolenních kloubů po opakovaných artroskopických operacích pravého kolenního kloubu, operace pro umbilikální a ingvinální hernii.

Pacientka je nekuřačka, na částečný úvazek pracuje jako administrativní pracovnice a byl jí přiznán invalidní důchod 2. stupně.

Předchozí průběh terapie v centru pro léčbu těžkého astmatu

V letech 2008–2020 byla sledována v centru pro léčbu těžkého astmatu, kde bylo provedeno kompletní přešetření. U pacientky byla zvažována biologická terapie těžkého astmatu (anti-IgE, anti-IL-5), ale nesplňovala kritéria pro indikaci této léčby. Vzhledem k dlouhodobé SKS nebylo možné prokázat eozinofilii v periferní krvi. U nemocné byly naměřeny hraničně zvýšené hodnoty FE_NO (frakce oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu) – 26 ppb. Nebyla zjištěna přecitlivělost na celoroční inhalační alergen.

Pacientka byla v březnu 2021 předána do péče centra pro léčbu těžkého astmatu při oddělení alergologie a klinické imunologie FN Olomouc. V průběhu posledních 12 měsíců před vyšetřením nemocná prodělala 4 těžké exacerbace astmatu a 2 infekce dýchacích cest. Navíc i v mezidobí mezi exacerbacemi byla výrazně symptomatická. Udávala celoročně přetrvávající suchý dráždivý kašel, klidovou i ponámahovou dušnost, pískání na hrudi, noční příznaky, nízkou toleranci fyzické zátěže, erytematózní suchá ložiska v oblasti kůže kolem loketních či kolenních kloubů a kotníků, v období května/června potom vodnatou rýmu s obstrukcí nosu. Test kontroly astmatu (TKA) dosahoval hodnot 10 bodů. Pacientka pravidelně užívala methylprednisolon minimálně 20 mg/den, vysoké dávky inhalačních kortikosteroidů, dlouhodobě působící β₂-mimetika a anticholinergika, antileukotrieny, ketotifen, inhibitory protonové pumpy, teofyliny s prodlouženým účinkem, antihistaminika, diuretika a úlevovou léčbu krátkodobě působícími β₂-mimetiky 3–5× denně.

Indikace biologické léčby a její výsledky

Spirometricky byla zjištěna lehká obstrukční ventilační porucha s plnou reverzibilitou při bronchodilatačním testu, který byl vysoce pozitivní. Hodnoty FE_NO byly v mezích normy. Laboratorně byly zjištěny pouze mírně zvýšené hodnoty eozinofilního kationtového proteinu (ECP 24,4 μg/l) a specifických IgE protilátek na pyly jarních stromů, travin a plevelů. Hodnoty celkového IgE a eozinofilů v periferní krvi byly v mezích normy. Dále byla zjištěna mírná deplece CD3⁺ T lymfocytů.

Stav byl na základě klinického obrazu a výše uvedených nálezů uzavřen jako těžké refrakterní bronchiální astma s alergickým eozinofilním fenotypem a endotypem se zánětem typu 2. Vzhledem k tomu, že onemocnění bylo u pacientky nekontrolované i přes maximální konvenční terapii, která byla komplikována významnými nežádoucími účinky SKS, byla indikována biologická léčba dupilumabem zaměřená proti receptoru pro interleukiny IL-4 a IL-13. Terapie byla schválená revizním lékařem zdravotní pojišťovny na základě §16 Zákona o veřejném zdravotním pojištění a zahájena v červnu 2021.

Po 9 měsících léčby dupilumabem došlo ke zlepšení stavu pacientky, která subjektivně udává jenom dušnost při větší námaze. Po dobu terapie dupilumabem se nevyskytla žádná exacerbace astmatu. Došlo ke kompletní regresi kožních změn v rámci AD. Nemocná lépe toleruje fyzickou zátěž, sportuje a snaží se o redukci hmotnosti. Spirometricky byly naměřeny normální ventilační parametry. Postupně byla snížena udržovací dávka methylprednisolonu na 8 mg/den. Pacientka udává výrazné zlepšení kvality života, jaké nezažila již dlouhé roky.

prim. MUDr. Beáta Hutyrová, Ph.D.
Oddělení alergologie a klinické imunologie FN Olomouc