Farmakoterapie osteoporózy v osmi bodech

Cílem léčby osteoporózy je předejít zlomeninám (prostřednictvím zvýšení kostní síly a snížení rizika pádů a úrazů), zmírnit příznaky zlomenin a kostních deformit a uchovat normální fyzikální funkce.

1. Nejčastější farmakoterapeutickou volbou jsou bisfosfonáty − zejména alendronát, ibandronát, kyselina risedronová a zoledronová. Jsou vhodné k prevenci a léčbě postmenopauzální, glukokortikoidy navozené a mužské osteoporózy.
• Neměly by být podávány u osob s aktivním onemocněním horní části trávicího traktu, hypokalcémií a selháním ledvin.
• Intravenózně podávané mohou způsobit reakci akutní fáze, jíž lze předcházet podáním paracetamolu.
• U některých pacientů způsobují osteonekrózu čelisti a atypické fraktury proximálního femuru.
• Po 4−5 letech soustavného podávání je možné u pacientů s nižším rizikem fraktur na 1−2 roky léčbu vysadit.
2. Raloxifen je selektivní modulátor estrogenového receptoru a snižuje riziko fraktur páteře u žen s postmenopauzální osteoporózou, ale jeho účinnost ohledně rizika jiných fraktur nebyla prokázána. Je kontraindikovaný u fertilních žen a u osob s TEN v anamnéze.
3. Substituční terapie estrogeny se používá k prevenci postmenopauzální osteoporózy u žen se zvýšením rizikem, ale nikoliv pro její léčbu.
4. Stroncium ranelát zvyšuje hustotu minerálů v kosti (BMD − bone mineral density) a snižuje riziko fraktur u postmenopauzálních žen i u mužů, nezávisle na věku nebo závažnosti základní choroby. V roce 2014 však Farmakovigilanční výbor pro posuzování rizik (PRAC) Evropské lékové agentury (EMA) zvážil jeho poměr přínosů a rizik a doporučil pozastavení jeho registrace a používání. U nás je registrace nadále platná, ale s řadou omezení.
5. Denosumab (lidská monoklonální protilátka proti cytokinu RANKL − ligand pro receptor aktivující jaderný faktor κB) se používá u postmenopauzálních žen s anamnézou nebo vysokým rizikem fraktur, případně po selhání či při intoleranci jiné terapie. Snižuje riziko fraktur páteře, proximálního femuru i jiných částí skeletu. Před začátkem léčby musí být upravena případná hypokalcémie. Během léčby se mohou vyskytnout vážné infekce nebo dermatitida.
6. Teriparatid (rekombinantní fragment lidského parathormonu − PTH) se používá v terapii postmenopauzální osteoporózy s vysokým rizikem fraktur, při intoleranci předchozí terapie a ke zvýšení BMD u mužů s idiopatickou či hypogonadální osteoporózou. Vhodný je rovněž k léčbě glukokortikoidy indukované osteoporózy. Před léčbou musejí být zkontrolovány hladiny sérového kalcia, PTH a vitaminu D. Kontraindikovaný je u osob se zvýšeným rizikem osteosarkomu.
7. Pro kostní metabolismus jsou samozřejmě zásadní kalcium a vitamin D. Nároky na jejich příjem se zvyšují s věkem. Osobám ve věku 50−70 let se doporučuje denní příjem 1000 mg Ca, rozdělený do dvou dávek pro zlepšení resorpce. Příjem kalcia převyšující 1200 mg/den zvyšuje riziko ledvinných kamenů, kardiovaskulárních chorob a cévní mozkové příhody. Vitaminu D se doporučuje přijímat 600 IU/den ve věku do 70 let a 800 IU/den u pacientů starších 70 let.
8. Pro zlepšení kostního metabolismu je vhodné omezit přísun alkoholu a kofeinu. Pravidelné cvičení pomáhá nejen samotnému kostnímu metabolismu, ale také snižuje riziko pádů.

Nebylo prokázáno, že by kombinace více přípravků nebo sekvenční léčba měly nějaký blahodárný efekt, naopak se doporučuje v případě dobré tolerance setrvat u jednoho přípravku. U všech přípravků kromě bisfosfonátů účinek po vysazení rychle klesá, je ale možné je podávat dlouhodobě po vysazení bisfosfonátů.

(pez)

Zdroj: Sözen T., Özışık L., Başaran N. Ç. An overview and management of osteoporosis. Eur J Rheumatol 2017 Mar; 4 (1): 46−56, doi: 10.5152/eurjrheum.2016.048.