Diabetes mellitus a srdeční selhání − propojené jednotky s komplexní patogenezí

Rozvoj srdečního selhání u diabetiků

Jedním ze základních mechanismů poškození myokardu je imunitní dysregulace probíhající v organismu diabetiků. Chronická hyperglykémie způsobuje subklinické poškození myokardu, jehož strukturální proteiny jsou následně vystaveny reakci imunitního systému. Situaci v případě DM1 zhoršuje navíc zvýšená reaktivita imunity vůči poškozeným buňkám, dochází k uvolnění velkého množství CD4⁺ T lymfocytů a tvorbě autoprotilátek. Tento prozánětlivý stav vede k rozvoji myokarditidy a potencován je i rozvoj cévních aterosklerotických změn.

Často přítomná obezita provokuje rozvoj srdeční dysfunkce především prostřednictvím alterace funkce natriuretických peptidů (NP). Ty za normálních okolností fungují jako ochranný mechanismus proti objemovému přetížení srdce a brání remodelaci komor. NP rovněž působí na ledviny, podporují diurézu a natriurézu a vyvolávají vazodilataci.

Chronická hyperglykémie je příčinou aktivace nefyziologických metabolických drah, jejichž produkty hrají klíčovou roli v rozvoji oxidačního stresu a poškození tkání a endotelu cév.

Postupná progrese srdečního selhání u pacientů s DM 2. typu

Rozvoj srdečního selhání u diabetiků lze rozdělit do několika stadií. Do I. stadia jsou zahrnuti asymptomatičtí pacienti s normální funkcí levé komory. Často je však již přítomno subklinické poškození srdce na základě diabetické kardiomyopatie. Postupnou progresí onemocnění začíná být pacient mírně limitován při námaze, ejekční frakce levé komory (EF LK) je však stále normální, nicméně dochází ke koncentrické hypertrofii. Ve III. stadiu se EF LK snižuje na základě excentrické hypertrofie, rozvíjí se plicní hypertenze a nemocný je limitován ve výkonnosti i při minimální námaze (NYHA III). Poslední stadium onemocnění je již charakterizováno klidovou dušností a selháním obou srdečních komor.

Úprava životního stylu a medikace v rámci prevence

Rozvoji srdečního selhání u diabetiků lze do určité míry předejít změnou životního stylu a farmakologickou kontrolou diabetu a přidružených komorbidit. Mezi nejpoužívanější antidiabetika patří metformin, jehož podáváním lze dosáhnout snížení rizika kardiovaskulárních komplikací. Stejně tak je tomu v případě inkretinových analog − agonistů receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA). Další významnou skupinu tvoří inhibitory sodíko-glukózového kontransportéru 2 (SGLT2i, tj. glifloziny). Ačkoliv jsou tyto transportéry exprimovány především v proximálních tubulech ledvin, mají uvedená léčiva rovněž významný systémový účinek. Kromě uspokojivé kontroly glykémie lze jejich užíváním dosáhnout snížení rizika výskytu kardiovaskulárních příhod a lepší prognózy u nemocných se srdečným selháním s chronickou renální insuficiencí.

Kardiogenní diabetes u pacientů se srdečním selháním

Selhání srdce je samo o sobě stavem inzulinové rezistence. Snížená reakce tkání na inzulin je spojena s hyperaktivitou renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS). Přesná příčina inzulinové rezistence spojené se srdečním selháním nebyla dosud objasněna, může však souviset s oxidačním stresem, zánětlivými procesy, mutací inzulinových receptorů nebo dysfunkcí mitochondrií. Výsledkem je selhání beta-buněk pankreatu a nakonec rozvoj kardiogenního diabetu mellitu.

Léčiva užívaná u nemocných se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory (HFrEF) mají poměrně rozdílné metabolické účinky. Diuretika podporují rozvoj inzulinorezistence a zvyšují sérovou koncentraci kyseliny močové, což může mít za následek abnormality v toleranci glukózy. Naopak užívání inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo blokátorů receptoru AT₁ pro angiotenzin II (ARBs, tj. sartanů) často rozvoj diabetu zpomalí. Velmi dobrý antidiabetický profil byl zaznamenán u inhibitoru receptoru pro angiotenzin a neprilysinu (ARNI) sakubitril/valsartanu, který zlepšuje citlivost periferních tkání na inzulin a současně pomáhá redukovat hladinu glykovaného hemoglobinu. Podobně výhodné metabolické účinky byly ve studiích prokázány i v případě užívání SGLT2i.

Závěr

Diabetes mellitus a srdeční selhání tvoří značně propojené jednotky s podobnými rizikovými faktory a vzájemně provázanou patogenezí. Za nejvhodnější léčiva využitelná jak v terapii diabetu 2. typu, tak srdečního selhání jsou v současné době považovány inhibitory SGLT2, tj. glifloziny. Do popředí zájmu se dostává rovněž kombinace sakubitril/valsartan (ze skupiny ARNI) u pacientů s HFrEF. Zatímco rozvoj srdečního selhání u diabetiků je v současnosti pečlivě kontrolován, k novému záchytu DM u nemocných se srdečním selháním stále dochází s určitým zpožděním. Poznatky a postupy k optimální prevenci a včasné terapii kardiogenního diabetu tak budou v nejbližší době bezesporu předmětem dalšího výzkumu.

(kali)

Zdroj: Triposkiadis F., Xanthopoulos A., Bargiota A. Diabetes mellitus and heart failure. J Clin Med 2021 Aug 19; 10 (16): 3682, doi: 10.3390/jcm10163682.