Sartany pohledem posledních evropských guidlines

Mechanismus účinku

Angiotenzin II je jedním z nejdůležitějších regulátorů krevního tlaku v lidském těle. Vzniká ze svého prekurzoru angiotenzinogenu dvěma enzymatickými štěpeními probíhajícími v krvi. Jsou za ně zodpovědné renin (produkovaný ledvinami v závislosti na perfuzi) a angiotenzin konvertující enzym (ACE). Angiotenzin II způsobuje navázáním na receptory AT₁ v arteriolách jejich konstrikci a zvýšení krevního tlaku. Stimuluje také sekreci aldosteronu, zvyšuje agregabilitu krevních destiček, navozuje pocit žízně a funguje jako mediátor stresu.

Sartany v léčbě hypertenze

Sartany (antagonisté receptorů AT₁ pro angiotenzin II; ARBs) se řadí mezi základní antihypertenziva s pozitivním vlivem na prognózu pacientů. U většiny hypertoniků patří k možnostem farmakoterapie první volby. Jejich efektivita je srovnatelná s inhibitory ACE (ACEi). Sartany však ve srovnání s ACEi vykazují větší míru perzistence pacientů na léčbě díky příznivějšímu profilu nežádoucích účinků (především absencí suchého kašle). Jsou obzvlášť vhodné u nemocných s arteriální hypertenzí a zároveň hypertrofií levé komory, chronickým srdečním selháním, ischemickou chorobou srdeční nebo chronickou renální insuficiencí. ARBs i ACEi jsou kontraindikované u těhotných pacientek a žen ve fertilním věku bez spolehlivé antikoncepce.

Zahájení farmakoterapie HT

V předchozích guidelines se doporučovalo okamžité zahájení farmakoterapie v případě HT 2. či 3. stupně. U HT 1. stupně bylo doporučeno nejprve zkusit opatření v oblasti životosprávy a až v případě neúspěchu následně nasadit léky. To stále platí pro osoby s nízkým až středním kardiovaskulárním rizikem a bez známek orgánového poškození. Naopak při HT 1. stupně s vysokým kardiovaskulárním rizikem nebo již přítomným orgánovým poškozením (srdeční selhání, renální onemocnění) je nyní doporučováno zahájení farmakoterapie zároveň se změnami v životosprávě. 

V populaci osob s vyšším normálním tlakem (130–139/80–89 mmHg) aktuální guidelines zahájení farmakoterapie obecně nedoporučují. Na základě několika studií však doporučují zvážit nasazení terapie v případě vysoce rizikových pacientů s již manifestovaným kardiovaskulárním onemocněním, a to především ischemickou chorobou srdeční.

Zásadní novinkou současných evropských guidelines je doporučení zahájení terapie hned dvojkombinací léčiv v jedné tabletě (fixní kombinací) u většiny hypertoniků. Za základní kombinaci je považován ACEi či ARB + blokátor kalciových kanálů (BKK) nebo diuretikum. Kombinace BKK a diuretika je také použitelná, ale připravuje pacienta o benefity zásahu do renin-angiotenzin-aldosteronového systému, například prevenci rozvoje hypertrofie levé komory nebo snížení proteinurie. Zahájení monoterapií lze zvážit u pacientů s HT 1. stupně a nízkým rizikem nebo u křehkých a starších pacientů (ve věku > 80 let).

Ke každé lékové skupině lze přidat betablokátor, pokud jej specifické komorbidity pacienta vyžadují. Kombinace betablokátoru a BKK může vést k časnější manifestaci diabetu a kombinace ACEi + sartan není doporučována vůbec. Selže-li terapie dvojkombinací léků, je dalším krokem léčba HT trojkombinací: ACEi či ARB + BKK + diuretikum, optimálně v 1 tabletě. 

Závěr

Sartany se řadí k nejbezpečnějším antihypertenzivům 1. linie i dle nejnovějších doporučených postupů. Jsou stále na vzestupu také díky svému širokému spektru indikací (zejména arteriální hypertenze, srdeční selhání, diabetická nefropatie) a historii velkých randomizovaných kontrolovaných studií.

(dos)

Zdroj: Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018 Sep 1; 39 (33): 3021–3104, doi: 10.1093/eurheartj/ehy339.