Terapeutická výměna plazmy při akutním relapsu roztroušené sklerózy

Terapeutická výměna plazmy je metoda, která je indikovaná u širokého spektra onemocnění. Pomocí této metody jsou eliminovány také faktory (protilátky, složky komplementu, cytokiny, imunokomplexy), kterým se připisuje účast v patogenezi zánětu a demyelinizace u klinického izolovaného syndromu a roztroušené sklerózy. Pozitivní efekt byl prokázán u 40–90 % pacientů s akutním relapsem RS. 

Roztroušená skleróza (RS) je chronické autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému (CNS), které vede k neurologickému deficitu. Rozlišujeme klinický izolovaný syndrom (CIS) a klinicky definitivní roztroušenou sklerózu (RS), která má mnoho forem. Při relapsu RS a u CIS se v rámci první linie léčby používá vysoká dávka glukokortikoidů. Iniciální dávka je 1 g metylprednisolonu, podáván je denně po dobu 3–5 dní. V případě nedostatečné odpovědi se po dvou týdnech od počátku léčby dávka kortikoidů zvyšuje do maximální dávky 2 g metylprednisolonu na den. Pokud navzdory intenzivní terapii glukokortikoidy symptomy přetrvávají, může být u pacientů indikována terapeutická výměna plazmy (TPE).

Dříve provedené studie, které se zabývaly účinností TPE v terapii akutních relapsů RS nebo CIS, byly provedeny na malých a nehomogenních skupinách pacientů. Proto byla provedena retrospektivní studie, která hodnotila účinnost TPE u 90 pacientů s akutním relapsem. Primárním cílem TPE bylo dosažení klinického zlepšení preexistujícího neurologického deficitu. Druhotným cílem bylo zlepšení skóre ve škále EDSS (Expanded Disability Status Scale). Za výrazné zlepšení bylo považováno klinicky signifikantní zlepšení neurologického deficitu a zlepšení skóre minimálně v 1 ze 7 funkčních systémů v EDSS. Jako mírné zlepšení bylo definováno klinické zlepšení bez dopadu na změnu skóre v EDSS. Pokud zůstala terapie bez efektu, nedošlo ke změnám v klinickém nálezu ani se nezměnilo skóre v EDSS. Při zhoršení došlo ke vzniku nových neurologických symptomů nebo zhoršení původního deficitu.

Zařazovací kritéria vycházela z McDonaldových kritérií pro diagnostiku MS. Pacienti nesměli být v minulosti léčeni terapeutickou výměnou plazmy. Při iniciální léčbě glukokortikoidy nedosáhli dostatečné terapeutické odpovědi nebo tuto léčbu z důvodu existujících kontraindikací ani nemohli podstoupit. Před začátkem léčby bylo provedeno zobrazovací vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) a byly vyšetřeny evokované potenciály (motorické, somatosenzorické, vizuální).

U všech 90 pacientů byla provedena terapeutická výměna plazmy. Počet procedur se lišil dle individuální potřeby (2–8). Na základě klinického hodnocení došlo k signifikantnímu zlepšení u 65 pacientů (72,2 %), přičemž výrazné zlepšení nastalo u 18 pacientů (20 %) a mírné zlepšení u 47 pacientů (52,2 %). Ke zlepšení došlo průměrně po 5 TPE. Bylo zjištěno, že ke zlepšení častěji dochází u pacientů s počátečním EDSS < 5, u pacientů se zachovalými reflexy před začátkem léčby a u pacientů mužského pohlaví. Jako výrazný prediktivní faktor úspěšnosti TPE se ukázaly být gadolinium pozitivní léze na MRI. Patologické výsledky evokovaných potenciálů na výsledek TPE neměly vliv.

V terapii akutního relapsu RS a u CIS lze po neúspěšné terapii kortikoidy přistoupit k TPE. K dosažení očekávaného efektu by pacient měl podstoupit alespoň tři TPE (po třech provedených výměnách klesá množství IgG v plazmě o 70 % původní hodnoty). TPE je tedy léčebným postupem, jenž má v terapii relabující RS u některých pacientů klinický význam.

(idav)

Zdroj: Ehler J. et al. Response to therapeutic plasma exchange as a rescue treatment in clinically isolated syndromes and acute worsening of multiple sclerosis: a retrospective analysis of 90 patients. PLoS One 2015 Aug; 10 (8): e0134583, doi: 10.1371/journal.pone.0134583.