Podezření na roztroušenou sklerózu v praxi primární péče

Guidelines NICE

Národní institut pro zdraví a klinickou kvalitu (NICE − National Institute for Health and Care Excellence) byl založen k optimalizaci zdravotní péče ve Spojeném království, především k omezení její variability a různé úrovně dostupnosti. Guidelines a doporučení, jež NICE vydává, vytvářejí nezávislé komise odborníků a je možné se jimi inspirovat také v dalších evropských zemích.

Roztroušená skleróza

Roztroušená skleróza je chronické zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému (CNS). Postihuje spíše mladší osoby a častější je u žen. Prevalence se v České republice odhaduje na 170–200 pacientů na 100 tisíc obyvatel. RS obvykle začíná střídáním relapsů a remisí, které později přechází do sekundární progrese. U menšího procenta pacientů relapsy chybějí a dochází k pozvolné progresi onemocnění. V etiopatogenezi hrají roli vlivy prostředí i genetické predispozice, mnohé části tohoto procesu nejsou dosud uspokojivě poznány.

Diagnostická rozvaha v primární péči

Klinický obraz onemocnění RS zahrnuje:

• ztrátu nebo zhoršení zraku jednoho oka spojenou s bolestivostí očních pohybů,
• dvojité vidění,
• poruchy nebo oslabení smyslového vnímání se vzrůstající intenzitou,
• obtíže s rovnováhou, nestabilitu či nešikovnost,
• Lhermittův příznak, kdy pacient při předklonu hlavy popisuje nepříjemný pocit (též i bolest, která je někdy popisovaná jako šlehnutí elektrickým proudem) putující podél páteře směrem dolů − může se propagovat až do dolních končetin.

Typický je věk pacientů do 50 let. Výše zmíněné symptomy se rozvíjejí po dobu delší než 24 hodin, přetrvávají několik dní či týdnů a následně se zlepší. Časová charakteristika symptomů umožňuje odlišení od příznaků tranzitorní ischemické ataky. Neurologické symptomy se u pacienta s RS mohly vyskytnout již dříve v minulosti.

Pokud pacient přichází pouze s izolovanými obtížemi, jako jsou únava, deprese či závratě, není důvod tyto problémy považovat za příznaky RS, jestliže v osobní anamnéze pacient neudává výše zmíněné fokální neurologické symptomy. Podezření na RS v primární péči nemá být založeno pouze na MRI vyšetření.

Před doporučením pacienta do péče specialisty je třeba vyloučit jiné příčiny obtíží, a to formou následujících vyšetření krve:

• úplný krevní obraz,
• stanovení zánětlivých markerů (sedimentace, CRP),
• jaterní testy,
• vyšetření funkce ledvin,
• stanovení hladin vápníku, glukózy a vitaminu B₁₂,
• vyšetření hormonů štítné žlázy,
• HIV sérologie.

Potvrzení diagnózy neurologem

Při podezření na RS je nutné odeslat pacienta ke specialistovi. Vhodný je přímý kontakt lékařů, pokud je praktický lékař přesvědčen, že je potřeba konzultace naléhavá. Diagnózu RS by měl potom vyslovit neurolog na základě revidovaných McDonaldových kritérií, a to po:

• vyloučení jiných onemocnění,
• zhodnocení toho, že příznaky odpovídají zánětlivému procesu v CNS.

V případě relabující-remitentní RS je dále třeba potvrdit, že se léze CNS vyskytly v různých časech v různých anatomických lokalizacích. V případě primárně progresivní formy RS je nutné potvrdit postupnou progresivní neurologickou deterioraci, která trvá déle než 1 rok.

Oční příznaky a vyšetření oftalmologem

Oční symptomy by měl vždy zhodnotit oftalmolog. Epizoda neuritidy očního nervu jednoho oka je indikací k vyšetření neurologem pro podezření na RS. Případnou diagnózu optické neuromyelitidy (Devicovy nemoci) by měl vyslovit pouze specialista. Toto onemocnění vykazuje podobnost s RS, ale charakter lézí v míše a mozkovém kmeni, jakož i intratekální produkce protilátek jsou odlišné.

Nesplnění diagnostických kritérií

Pokud pacient se suspektní RS nesplňuje diagnostická kritéria, je třeba naplánovat další přešetření. Pacient by měl zároveň obdržet kontakt, na který se může obrátit, pokud by se objevily další neurologické příznaky nebo by se onemocnění zhoršilo. Je také vhodné předat informace o podpůrných skupinách či pacientských organizacích.

(jam)

Zdroje:
1. Horáková D. Roztroušená skleróza – naše současné možnosti při diagnostice, stanovení prognózy nemoci a sledování efektivity léčby. Neurologie pro praxi 2011; 13 (4): 265–269.
2. NICE clinical guidelines. Multiple sclerosis in adults: management. NICE, 2014 Oct. Dostupné na: www.nice.org.uk/guidance/CG186/chapter/1-Recommendations#diagnosing-ms-2