Švédský stůl plný zajímavostí: ECTRIMS 2019

Přirozený vývoj RS – příznivější, než se předpokládalo

Jedním z témat sekce „Hot Topic“ prvního dne kongresu byl přirozený vývoj roztroušené sklerózy a nárůst disability u pacientů s tímto onemocněním. Dr. Ilya Kister ve své přednášce zdůraznil příznivý efekt léčiv modifikujících onemocnění (DMDs) na dlouhodobou prognózu pacientů. Poté se již profesorka Helen Tremlettová z Vancouveru věnovala avizovanému přirozenému průběhu roztroušené sklerózy. Z mnoha epidemiologických studií se zdá, že průběh RS (respektive nárůst skóre EDSS) v posledních letech je mírnější, než se dosud předpokládalo. Za těmito poznatky mohou stát i znalosti o trvání, výskytu a charakteru prodromálních symptomů RS, včasnější diagnostika a odlišné (širší a reprezentativnější) spektrum pacientů ve sledovaných kohortách. „Nezměnila se vlastní nemoc, ale naše schopnost nemoc rozpoznat,“ podotkla přednášející.

Následující sdělení, jež přednesla Marja-Liisa Sumelahti u univerzity ve finském Tampere, přineslo poznatky o měnícím se poměru výskytu RS mezi muži a ženami a zvyšující se incidenci relabující-remitující formy onemocnění na úkor primárně progresivní formy. Příznivou tečkou na závěr sympozia byla informace o pozitivním vlivu moderní léčby (DMDs) na mortalitu.

B lymfocyty v záři reflektorů

Mezi hlavní témata druhého dne dozajista patřily B lymfocyty a jejich role v patogenezi roztroušené sklerózy. Tyto buňky byly ve výzkumu dlouho zanedbávány a stály ve stínu T lymfocytů. Zdá se však, že jejich role je u RS naprosto zásadní. Toto tvrzení podporují příznivé výsledky DMDs ovlivňujících B lymfocyty (nejen anti-CD20) v reálné klinické praxi. Problematickým bodem ve výzkumu B buněk u RS je jejich odlišné chování v myších modelech. To je zároveň jednou z možných příčin, proč byly B lymfocyty tak dlouho opomíjeny.

Vitamin D – více škody, nebo užitku?

Dalším důležitým bodem kongresu byla otázka suplementace vitamínem D. Tato diskuse byla otevřena v rámci sympozia „Hot Topic“ již v prvním dni, kdy dr. Ascherio a dr. Smolders ve svých přednáškách shrnuli vliv nízkých i vysokých hladin vitaminu D na roztroušenou sklerózu i další autoimunitní onemocnění. Nízké hladiny vitamínu D mají souvislost jak s výskytem RS, tak i s jejím průběhem, vývojem a četností atak. Nízká hladina vitaminu D působí jasně nepříznivě a u relabující-remitující formy RS (RRRS) je na místě suplementace. U chronicky progresivní formy ovšem není tento závěr jednoznačný.

Co se týče dávkování vitaminu D, denní dávky jsou vhodnější variantou než megadávky v delších časových intervalech (např. jednou měsíčně). Dr. Ellen M. Mowryová z Univerzity Johnse Hopkinse prezentovala krátký algoritmus suplementace vitaminem D vhodný pro klinickou praxi.

Této látce poté byla věnována pozornost v rámci různých přednášek ještě mnohokrát. Poslední den kongresu se jeden blok přednášek věnoval riziku podávání vysokých dávek vitaminu D. Ty sice in vitro zpomalují proliferaci T lymfocytů, in vivo však kvůli svému působení na metabolismus vápníku a možnosti navození hyperkalémie mohou být naopak aktivátorem autoimunitního zánětu. Je tedy důležité sledovat jak spodní, tak i horní hranici hladin vitaminu D.

Eskalační, či indukční terapie?

Klíčovým tématem třetího dne ECTRIMS byla složitá otázka preference indukční, respektive eskalační léčby. Profesor Coles z Cambridgeské univerzity prezentoval data pacientů léčených alemtuzumabem. U nemocných, u nichž byla léčba nasazena co nejdříve po stanovení diagnózy, došlo k menšímu nárůstu disability. To dokazují i data ze studií CARE-MS1 a CARE-MS2, kde pacienti, kteří dostávali alemtuzumab po nějaké předchozí léčbě, měli v budoucnu vyšší riziko disability než ti, co byli zařazeni do studie jako DMD-naivní.

Na druhou stranu nesmíme zapomínat na možnost sekundární autoimunity a nežádoucí účinky vyplývající z léčby. Další prezentovaná data nabádala k určité opatrnosti. Poukazují na to, že eskalační léčba (zpočátku méně rizikovými léky) může být nejen méně finančně nákladná, ale v určitých směrech i přínosnější pro pacienta. V rámci eskalační léčby je zásadní včasné stanovení okamžiku, kdy je eskalaci třeba provést. K tomu je nutné pacienta pečlivě sledovat a tuto dobu co nejpřesněji trefit.

Dr. Viktor von Wil z Curyšské univerzity prezentoval četná data prokazující, že u pacientů s RS dochází obecně kolem 38. roku věku k jakémusi bodu zlomu a zrychlení progrese onemocnění. Právě v tomto bodě zlomu je ideální okamžik zareagovat a eskalovat terapii. Pochopitelně ne všichni pacienti k tomuto bodu zlomu dospějí. Tito nemocní jsou velmi dobrými respondery na injekčně aplikované léky 1. linie.

Slibná novinka – ofatumumab

Odpolední sekce posledního dne kongresu byla věnovaná bloku s názvem „Late Breaking News“. Asi největší ohlas měla nově sdělená data vyhodnocující efektivitu ofatumumabu, který byl ve studii ASCLEPIOS srovnáván s teriflunomidem. Tato data proti aktivnímu komparátoru prokázala vysokou efektivitu léku z hlediska snížení počtu relapsů a snížení progrese disability (cca o 30 %). 98% účinnost, co se týče snížení počtu nových MRI lézí vychytávajících gadolinium proti aktivnímu komparátoru, se zdá být až neuvěřitelná. Ve studii byl sledován i slibný nový marker – lehké řetězce neurofilament. Nejen jejich pokles v séru již od 3. měsíce po zahájení léčby (cca o 23 % proti teriflunomidu) dělá z této anti-CD20 terapie slibnou budoucí terapeutickou alternativu. Ofatumumab se aplikuje podkožně 1× měsíčně. Mezi zaznamenané nežádoucí efekty patří mírně zvýšené riziko infekce a lokální reakce v místě vpichu, další nežádoucí vedlejší účinky dosud nejsou známy.

Natalizumab v těhotenství

V sekci „Late Breaking News“ zaznělo i zajímavé hodnocení podávání natalizumabu před otěhotněním, v průběhu gravidity a jeho eventuálního nasazení po porodu. Bylo prokázáno, že pacientky, u kterých je natalizumab vysazen před plánovaným početím, mají vyšší riziko progrese onemocnění a relapsu jak v průběhu gravidity, tak po porodu. Proto bylo doporučeno podávat jej i během gravidity, a to ideálně do 28. týdne, minimálně první 3 měsíce. U dětí pacientek, u kterých byla podávána léčba až do 28. týdne, byla častěji pozorována anémie a trombocytopenie. Nebylo však prokázáno vyšší riziko vrozených vývojových vad. Je ovšem zapotřebí dalších studií a hodnocení dat nadále sbíraných z proběhlých gravidit. V současnosti, kdy je natalizumab během těhotenství obvykle vysazen, je extrémně důležité zejména znovuzahájení terapie do 12 týdnů od porodu. Pacientky na této terapii mají zpravidla vysoce aktivní RS.

Nová léčba NMOSD na obzoru

Onemocnění ze širšího spektra neuromyelitis optica (NMOSD) sice již nepatří pod diagnózu roztroušené sklerózy, i tak se však o této nemoci astrocytů na ECTRIMS nemálo hovořilo. Hlavními projevy NMOSD jsou optická neuritida, myelitida (často transverzální), kmenová léze a léze v oblasti area postrema. V současné době se v léčbě NMOSD využívají zejména rituximab a azathioprin. Zkoušejí se ovšem i další potenciální léčiva, zejména ze skupiny monoklonálních protilátek. Největšího pokroku dosáhl výzkum ekulizumabu, satralizumabu a tocilizumabu podávaných v této indikaci − při podávání těchto přípravků bylo prokázáno výrazné snížení počtu atak.

Digitalizace a moderní technika v péči o nemocné s RS

V přednáškových blocích se našel čas také na prezentace nových technologií využívaných ve prospěch osob s RS. Vzhledem k tomu, že takřka každý pacient dnes vlastní chytrý telefon s řadou funkcí, může být získávání některých dat důležitých pro terapii mnohem snazší a přesnější. Většina dnešních mobilních telefonů je schopná sbírat informace o motorických schopnostech, kognitivních funkcích nebo monitorovat průběh nemoci. Za zmínku stojí i potenciál virtuální reality při rehabilitaci pacientů s RS. Dosavadní výsledky ukazují významný příznivý efekt této metody.

Doporučení pro paliativní péči u pacientů s RS

Za povšimnutí zajisté stojí i nově publikována doporučení pro paliativní péči u pacientů s těžkou RS, u kterých nebylo možné zabránit progresi. Je jednoznačně příznivou zprávou, že se hovoří rovněž o této problematice. Domácí hospicová péči u pacientů, u kterých léčba selhala nebo nebyla efektivní, by měla být dostupná stejně jako síť zařízení, kam mohou být pacienti umístěni a kde jim bude zajištěn důstojný konec života.

Hlavní témata letošního ECTRIMS

Na ECTRIMS zazněly desítky zajímavých přednášek. Některá témata se však prolínala napříč celým kongresem. Často se hovořilo o progresi disability pacientů i mimo relapsy. Kromě zánětlivých změn během relapsů paralelně dochází také k aktivaci řady odlišných patologických procesů. Ačkoliv je zatím známo více než 10 silných protizánětlivých léků, pro úspěšnost dlouhodobé terapie (rovněž u progresivních forem RS) je třeba odhalení dalších mechanismů progrese a pátrání po nových léčebných modalitách.

V rámci sledování pacientů a rozhodování o tom, kdy a jakou léčbu nasadit, je zcela zásadní získat a vyhodnotit data z reálné klinické praxe (zejména o efektivitě a bezpečnosti léků). Data z klinických studií nemohou dostatečně pokrýt všeobecnou populaci. Tato potřeba vedla v řadě zemí k vybudování národních registrů pacientů. Důležitá je i spolupráce s mezinárodní databází MSBase. Registry dodávají kvalitní data do výzkumu a zároveň odhalují oblasti, kde pacienti bohužel ani v současné době nemají přístup k nejúčinnější terapii.

V rámci vedení dlouhodobé léčby je třeba postihnout u pacienta i drobné změny stavu. Biomarkery jsou tedy klíčovou součástí terapie RS. V posledních letech se objevil nový marker − neurofilamenta, tedy bílkoviny uvolňované z poškozených nervových buněk. Velkým krokem vpřed je technologie umožňující měření hladiny lehkých řetězců neurofilament v krvi. I přes úvodní skepticismus se tento biomarker nyní jeví být klinicky velmi slibným.

ECTRIMS v královském Stockholmu přinesl spoustu zajímavých poznatků a odpovědí, vyvstalo však ještě více otázek. Na jejich zodpovězení nezbývá než dále pracovat.

MUDr. Dominika Šťastná
Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze