Stratifikace rizika progresivní multifokální leukoencefalopatie u pacientů s roztroušenou sklerózou: doporučení pro praxi

Monoklonální protilátky představují nový, progresivní způsob léčby roztroušené sklerózy (RS). V současnosti je natalizumab (Tysabri) v České republice registrován jako lék 2. volby u vysoce aktivní RS při selhání léků první linie, v indikovaných případech může být podán již jako lék 1. volby u rychle progredující relaps-remitentní RS s ≥ 2 relapsy v průběhu posledních 12 měsíců. Natalizumab je velmi dobře tolerován, mimo infuzní reakce postihující 3–5 % pacientů jsou nežádoucí účinky minimální.

Předmětem diskuzí a cílem soustředěného výzkumu se v poslední době stala vzácně se vyskytující komplikace léčby: progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Toto onemocnění, jež vyvolalo řadu otázek týkajících se bezpečnosti použití natalizumabu, vzniká na podkladě aktivace polyomaviru JC, který se běžně vyskytuje v lidské populaci. Prevalence je odhadována na 50–60 %. K primoinfekci většinou dochází v dětství, průběh je asymptomatický. Virus později perzistuje v ledvinách, kostní dřeni a lymfatické tkáni. K jeho aktivaci dochází při výrazné imunodeficienci. PML postihuje bílou hmotu mozku a projevuje se řadou neurologických a psychiatrických příznaků, zahrnujících poruchy motoriky, zraku, mozečkových funkcí, poruchy paměti a chování.

Rizikové faktory vzniku progresivní multifokální leukoencefalopatie

Incidence PML se v celé skupině pacientů i při dlouhodobé léčbě přípravkem Tysabri pohybuje přibližně na úrovni 1 případ na 1 000 léčených pacientů. Existují však podskupiny pacientů, u kterých je riziko vzniku PML signifikantně vyšší. K doposud známým rizikovým faktorům patří:

• doba expozice léčivému přípravku Tysabri > 24 měsíců,
• předchozí léčba imunosupresiv,
• pozitivní průkaz JC viru.

Klíčovým faktorem pozdějšího vzniku PML je přítomnost viru v organismu pacienta. K jeho detekci slouží do praxe nově zavedený dvoustupňový ELISA test (STRATIFY JCV™), který je od května 2011 bezplatně dostupný ve všech centrech RS v České republice. Pozitivní výsledek testu však nutně neznamená, že při vysoké aktivitě RS nemohou být pacienti, již jsou nositeli viru JC, přípravkem Tysabri léčeni. Během prvních 18–24 měsíců léčby zůstává i u těchto pacientů riziko vývoje PML malé.

Doporučení pro praxi

U pacientů s akumulací všech tří rizikových faktorů, které zahrnují pozitivní výsledek testu, předchozí cytostatickou léčbu a délku léčby přesahující 24 měsíců, je potřeba pečlivě vyhodnotit poměr přínosů a rizik případného pokračování v léčbě přípravkem Tysabri. Základem bezpečnostních opatření zůstává zvýšená klinická obezřetnost. V případě podezření na výskyt PML je potřeba neprodleně zastavit podávání přípravku Tysabri a provést akutně MR mozku s kontrastní látkou. Pokud pochybnosti přetrvávají, je indikováno vyšetření PCR na JC virus z likvoru. U pacientů s negativním výsledkem testu STRATIFY JCV™ je doporučeno test jedenkrát ročně opakovat z důvodu možné sérokonverze.

(hkh)

Zdroj: Horáková D., Havrdová E. Protilátky proti JC viru a stratifikace rizika progresivní multifokální leukoencefalopatie u pacientů s roztroušenou sklerózou. Příloha České a slovenské neurologie a neurochirurgie, ročník 74|107|2011|číslo 4.