Očkovat, či neočkovat? To je, oč u RS a COVID-19 běží

COVID-19 a RS

Jak již prokázala řada zahraničních studií, ale i data z Česka, průběh COVID-19 je u pacientů s RS obecně obdobný jako u ostatní populace. Rizikovými faktory jsou některé komorbidity (zejména kardiovaskulární), vyšší body mass index (BMI) a vyšší věk. Existují však i rizikové faktory specifické pro pacienty s RS [1, 2]. Ve vyšším riziku těžšího průběhu COVID-19 jsou:

• pacienti na terapii cílící na molekulu CD20 na povrchu B lymfocytů;
• pacienti, kterým byl v posledních 2 měsících podán puls kortikosteroidů;
• pacienti s vyšším stupněm neurologického postižení.

Kromě rizika těžšího průběhu infekce COVID-19 je u nemocných s RS z podstaty autoimunitního onemocnění i riziko další – riziko relapsu. Ten se dle české (a dosud nejrozsáhlejší) studie [3] vycházející z dat 495 pacientů vyskytl během 3 měsíců po prodělání COVID-19 přibližně u 7,3 %. To znamená nárůst ve srovnání s předchozím rokem u týchž nemocných.

Bezpečnostní profil očkování u pacientů s RS

Jedním z nejefektivnějších opatření proti COVID-19 se ukázalo být očkování. To má ale u pacientů s autoimunitními onemocněními svá specifika – zejména potenciální riziko exacerbace primárního onemocnění. I tím se zabývala analýza dat českých pacientů. V období 3 měsíců po první dávce očkování musely být podány glukokortikoidy z důvodu ataky 5,3 % z celkového počtu 1661 vakcinovaných. Ve srovnání s výskytem relapsů u týchž pacientů v předchozím roce (cca 4 %) se jedná o signifikantní, nicméně naštěstí mírný a klinicky nepříliš významný nárůst [3]. Ukazuje nám však, že vakcinace u pacientů s RS není zcela bez rizik a je třeba ji indikovat s určitou rozvahou, nikoliv paušálně.

Z výše uvedených dat vyplývá i otázka rizikových faktorů relapsu po vakcinaci. V této otázce je nám štěstěna nakloněna. V nejmenším riziku relapsu jsou totiž pacienti starší, s dlouhou dobou trvání nemoci – tedy ti, kteří jsou naopak v nejvyšším riziku těžšího průběhu COVID-19. U nich je tedy vakcinace jednoznačně indikovaná.

Bezpečná ano, ale co účinnost?

Kromě bezpečnosti je samozřejmě velice důležitá i účinnost vakcinace. Tu se nepřímo snažila vyhodnotit řada studií [4–7] pomocí analýzy protilátkové i buněčné imunity – a to zejména s ohledem na konkrétní typ chorobu modifikujícího léčiva (DMD). U většiny DMDs k ovlivnění odpovědi nedochází.

Protilátková imunita je však bohužel snížená u pacientů na terapii cílící na molekulu CD20 (tedy zároveň rizikových stran těžšího průběhu) a také při terapii perorálními DMDs – modulátory S1P. U pacientů léčených těmito látkami se navíc oproti anti-CD20 terapii také ve většině případů nerozvine ani odpověď buněčná. Není to však pravidlem. V jednotkách až nízkých desítkách procent se protilátková či buněčná imunitní odpověď objevit může.

Dalším DMD s perorální formou podání je teriflunomid, který inhibuje mitochondriální enzym dihydroorotátdehydrogenázu, a blokuje tak syntézu pyrimidinu de novo. Tím dojde k inhibici proliferace autoagresivních aktivovaných T a B lymfocytů bez ovlivnění klidových a pomalu se dělících lymfocytů, které jsou nadále schopné plnit imunitní dohled. U teriflunomidu tak průběh COVID-19 ani vakcinační odpověď − dle již poměrně rozsáhlých dostupných dat − nejsou ovlivněny [8].

Individuální přístup

Jak ale postupovat u konkrétního pacienta? Důležitý je zejména individuální přístup. Stran doporučení očkování je třeba brát v potaz rizikové faktory těžšího průběhu (věk, komorbidity, typ DMD) i rizikové faktory relapsu (věk), aktivitu nemoci i reakci na předchozí vakcinace. Důležitým faktorem je samozřejmě také anamnéza prodělané infekce a časový odstup od této události, stejně jako potenciální efekt vakcinace. U rizikových skupin je potom možné zvažovat profylaktickou aplikaci monoklonálních protilátek a v případě infekce COVID-19 samozřejmě podání antivirotik.

(dos)

Zdroje:
1. Šťastná D., Menkyová I., Drahota J. et al. Multiple sclerosis, neuromyelitis optica spectrum disorder and COVID-19: a pandemic year in Czechia. Mult Scler Relat Disord 2021 Sep; 54: 103104, doi: 10.1016/j.msard.2021.103104.
2. Prosperini L., Tortorella C., Haggiag S. et al. Increased risk of death from COVID-19 in multiple sclerosis: a pooled analysis of observational studies. J Neurol 2022 Mar; 269 (3): 1114−1120, doi: 10.1007/s00415-021-10803-3.
3. Šťastná D., Menkyová I., Drahota J. et al. To be or not to be vaccinated: the risk of MS or NMOSD relapse after COVID-19 vaccination and infection. Mult Scler Relat Disord 2022 Sep; 65: 104014, doi: 10.1016/j.msard.2022.104014.
4. Achiron A., Mandel M., Dreyer-Alster S. et al. Humoral immune response to COVID-19 mRNA vaccine in patients with multiple sclerosis treated with high-efficacy disease-modifying therapies. Ther Adv Neurol Disord 2021 Apr 22; 14: 17562864211012835, doi: 10.1177/17562864211012835.
5. Achiron A., Mandel M., Gurevich M. et al. Immune response to the third COVID-19 vaccine dose is related to lymphocyte count in multiple sclerosis patients treated with fingolimod. J Neurol 2022 May; 269 (5): 2286−2292, doi: 10.1007/s00415-022-11030-0.
6. Milo R., Staun-Ram E., Karussis D. et al.; Israeli Neuroimmunology Study Group on COVID-19 Vaccination in Multiple Sclerosis. Humoral and cellular immune responses to SARS-CoV-2 mRNA vaccination in patients with multiple sclerosis: an Israeli multi-center experience following 3 vaccine doses. Front Immunol 2022 Apr 1; 13: 868915, doi: 10.3389/fimmu.2022.868915.
7. Tallantyre E. C., Scurr M. J., Vickaryous N. et al. Response to COVID-19 booster vaccinations in seronegative people with multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord 2022 Aug; 64: 103937, doi: 10.1016/j.msard.2022.103937.
8. Tornatore C., Wiendl H., Lublin A. L. et al. Vaccine response in patients with multiple sclerosis receiving teriflunomide. Front Neurol 2022 Feb 28; 13: 828616, doi: 10.3389/fneur.2022.828616.