Neobvyklý případ mylné diagnózy CIS – kazuistika

S případy mylné diagnózy roztroušené sklerózy (RS) se v praxi setkáváme a příčina je jasná: neexistuje kritérium, které by ji jednoznačně potvrdilo nebo vyloučilo. Můžeme pouze určit, co svědčí pro a proti a stanovit pravděpodobnost této diagnózy. I v případech s vysokou pravděpodobností se však může stát, že příčina klinického obrazu je odlišná.

Popis případu

62letá žena byla přivezena do nemocnice Huashan v Šanghaji pro 2 týdny trvající pravostrannou hemiparézu s náhlým nástupem. Neurologické vyšetření ukázalo sníženou svalovou sílu pravostranných končetin (podle škály MRC 4. stupně). Na magnetické rezonanci mozku byly patrné mnohočetné léze v hluboké bílé hmotě, některé z nich byly ovoidní a kolmé k mozkovým komorám jako „Dawsonovy prsty“, které jsou typické pro RS. Největší ovoidní léze, situovaná blízko levé postranní komory, byla považována za zdroj obtíží. MRI míchy byla normální.

Analýza likvoru ukázala mírně elevovanou hladinu proteinů (510 mg/l, norma ≤ 450). IgG index byl normální, oligoklonální pásky nebyly přítomné. Hladiny protilátek ANA, ENA a ANCA byly normální. CT angiografie mozku neukázala žádnou stenózu ani arteriální malformaci. Pacientka negovala anamnestickou hypertenzi, diabetes, dyslipidémii i expozici noxám.

Vzhledem k sugestivnímu vzhledu lézí v bílé hmotě byla počáteční diagnóza stanovena jako klinicky izolovaný syndrom (CIS). Poté se však u pacientky objevily subfebrilie a petechie na končetinách. Petechie měly tmavě rudou barvu, byly ploché a po přitlačení se neodbarvovaly.

Tyto příznaky nelze vysvětlit roztroušenou sklerózou, na druhé straně silně připomínají kardioembolickou příhodu. Ihned byla provedena echokardiografie, která prokázala přítomnost patologického útvaru v levé síni, pravděpodobně myxomu. Diagnóza tedy byla poopravena na ischemickou cévní příhodu mozkovou následkem embolizace partikulí tumoru.

Tumor byl resekován a histopatologicky potvrzen jako myxom. Po operaci zmizely kožní projevy i febrilie a pohybové omezení se po několika týdnech rehabilitace postupně zmírnilo.

Typické projevy nejsou záruka úspěchu

Autorský tým se zamýšlel nad tím, jak je možné, že na počátku určil zcela nesprávnou diagnózu. Příčinami byly nejspíše:

• absence rizikových faktorů CMP;
• akutní nástup obtíží, který odpovídal obrazu vzplanutí autoimunitní choroby;
• přítomnost periventrikulárních ložisek v bílé hmotě s charakteristickým vzhledem „Dawsonových prstů“;
• věk a pohlaví typické pro roztroušenou sklerózu.

(pez)

Zdroj: Quan C., ZhangBao J., Luo S. et al. Multiple deep white matter lesions mimic multiple sclerosis as an unusual complication of left atrial myxoma. Mult Scler 2015; 21 (1): 108−110, doi: 10.1177/1352458514535677.