Natalizumab v terapii roztroušené sklerózy: nová doporučení pro výběr pacientů a jejich monitoring

Natalizumab je antagonista α4-integrinu, který byl zařazen do léčby pacientů s relaps-remitující formou roztroušené sklerózy (RRMS) na základě řady klinických studií (AFFIRM, SENTINEL, GLANCE). Natalizumab je vhodný k léčbě pacientů s RS, kteří dostatečně nereagují na chorobu modifikující léky první linie v současnosti dostupné či mají vysokou aktivitu nemoci. Distribuce léku byla přechodně pozastavena v roce 2005 pro vznik progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) u 3 pacientů léčených tímto přípravkem, nicméně od roku 2006 je natalizumab znovu povolen v USA i v Evropské unii, jelikož další případ PML nebyl zaznamenán.

Na základě dodatečných analýz výše uvedených klinických studií z hlediska dlouhodobého sledování pacientů léčených natalizumabem byla aktualizována doporučení pro správný výběr pacientů, rutinní monitoring bezpečnosti a časné rozpoznání PML a její adekvátní terapii.

Incidence závažných vedlejších účinků léku (elevace jaterních testů, hyperbilirubinemie, herpetická infekce) je nízká. Nejobávanější komplikací terapie natalizumabem je PML, jejíž riziko bylo v květnu 2011 stanoveno na 1,51/1000 pacientů. Většina případů PML byla stanovena pomocí nálezu typických subkortikálních lézí na MRI a detekcí JC viru v mozkomíšním moku, nikoli však v krvi. Pacienti, u kterých se projevila PML, byli před začátkem podávání natalizumabu častěji léčeni imunosupresivy (mitoxantron, cyklofosfamid, cladribin, azathioprin, mykofenolát, metotrexát či jejich kombinace), diagnostikované onemocnění PML bylo v rozmezí 1 až 3,5 roku léčby natalizumabem. Předchozí séropozitivita JC viru v krvi a anamnéza imunosupresivní léčby jsou další rizikové faktory pro vznik PML.

Před terapií natalizumabem je doporučován 3-6měsíční interval od podání imunosupresiv, u cyklofosfamidu i delší. Při podávání přípravku jsou nezbytné měsíční kontroly krevního obrazu včetně diferenciálního počtu leukocytů, vyšetření MRI by mělo být indikováno v častějších intervalech (3-6 měsíců). Při prvním podezření na PML je klíčovým opatřením vysazení natalizumabu. Většina pacientů byla léčena plazmaferézou či imunoabsorpcí k rychlému odstranění přípravku z plazmy. Rekonstituce imunitního systému může být provázena syndromem IRIS (imunní rekonstituční zánětlivý syndrom), projevujícím se silnou imunitní odpovědí s dominancí CD8 lymfocytů, otokem tkání a poškozením hematoencefalické bariéry.

Před zahájením terapie natalizumaben musí být tedy velmi pečlivě lékařem stanovena aktivita choroby RS a zvážena všechna rizika léčby. Postup, při kterém je současně kladen důraz na časnou diagnostiku a agresivní léčbu eventuálně vzniklé PML, má zřetelně lepší dlouhodobé výsledky léčby u pacientů s touto komplikací.

(moa)

Zdroj: Natalizumab treatment for multiple sclerosis: updated recommendations for patient selection and monitoring. Lancet Neurol 2011;10:745–758.