Možnosti léčby PML spojené s léčbou natalizumabem

Autoři práce z Ruhr Univerzity v německé Bochumi publikovali v červnovém čísle Archives of Neurology kazuistiku dokumentující, že progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML), která vznikla ve spojitosti s léčbou roztroušené sklerózy (RS) natalizumabem, může být spojena s dobrou prognózou, je-li zachycena a léčena v časném stadiu. Podle odborníků převyšují benefity léčby natalizumabem u pečlivě selektovaných pacientů s RS možné riziko.

Progresivní multifokální leukoencefalopatie je vzácná, ale závažná a často smrtelná komplikace terapie natalizumabem (Tysabri), která je charakterizována progresivním poškozením či zánětem bílé hmoty v četných lokalizacích CNS. Je vyvolána aktivací JC viru (JCV), který je za normálních podmínek přítomen u pacientů a kontrolován imunitním systémem. Imunosupresivní terapie ovlivní negativně dostatečnou kontrolu JCV. Podle údajů firmy Biogen Idec je hlášeno 58 případů PML spojených s léčbou natalizumabem, 12 pacientů zemřelo, polovina přeživších vykazuje různý stupeň poškození. Podle americké organizace Food and Drug Administration (FDA) se riziko rozvoje PML zvyšuje s počtem infuzí natalizumabu.

Autoři popisují případ 41leté ženy s relaps-remitující formou RS, u které se rozvinula PML po aplikaci 29 infuzí s natalizumabem. Okamžitá léčba spočívala v 5 plazmaferézách s cílem akcelerovat odstranění preparátu z oběhu. Pacientce bylo také podáno antimalarikum mefloquin (250 mg) – první 3 dávky byly podány denně, poté bylo podáváno 1x týdně. Terapii doplnila aplikace antidepresiva mirtazapinu (60 mg denně).

Po týdnu plazmaferetické terapie došlo u pacientky k rozvoji kognitivní poruchy provázené somnolencí a zpomalením psychomotorických funkcí. Klinický obraz koreloval s nálezem MRI (masivní léze v levém frontálním laloku) a byl považován za projev rekonstitučního imunitního syndromu. Po aplikaci methylprednisolonu (500 mg po dobu 5 dnů) a manitolu (4× 125 ml po dobu 4 dnů) došlo k výrazné regresi MRI nálezu s minimálními rezidui, která zůstala stacionární. Po měsíci léčby došlo k poklesu počtu kopií JCV v likvoru, po třech měsících byl průkaz JCV kopií metodou PCR již negativní. Byla ukončena léčba antimalarikem a antidepresivem a bylo zahájeno podávání glatiramer acetátu. EDSS pacientky zůstalo beze změny stabilní (3,5) jako před atakou PML.

Komplexní terapie ataky PML měla dva nové aspekty: podání antidepresiva pro jeho možný účinek na blokádu receptorů pro JCV a antimalarika pro jeho současný antivirový účinek.

K ověření účinnosti léčby jsou nutné další studie a prioritou zůstává pečlivý monitoring nových případů PML.

(moa)

Zdroj: Schröder A, et al. Successful management of Natalizumab-associated Progressive Multifocal Leukoencefalopathy and Immune reconstitution syndrome in a patient with Multiple Sclerosis. Arch Neurol 2010;67(11):1391-1394. Doi:10.1001/archneurol.2010.157