Léčba roztroušené sklerózy

Cílem komplexní léčby RS je:

• snížit frekvence relapsů;
• omezit délku trvání atak, a předejít tak fixaci nemoci;
• symptomatická léčba již fixovaných neurologických deficitů;
• předejít invaliditě zpomalením progrese nemoci;
• podpořit obnovu tkání.

Redukce relapsů

Zdaleka nejčastější formou RS je forma relaps-remitentní (RR). Frekvence relapsů souvisí s akumulací poškození axonů u této formy RS. Trvalá invalidita pak bývá způsobena právě akumulací poškození axonů z neúplných zotavení z předchozích relapsů nemoci. Snížení počtu relapsů se dosahuje nejlépe použitím interferonu beta (IFN beta), glatirameracetátu nebo nejnověji natalizumabu.

Na trhu existují 2 druhy interferonů beta – IFN beta-1a (ve formě intramuskulární a subkutánní) a IFN beta-1b (pouze subkutánní). Tyto IFN byly u RS původně používány pro jejich antivirový účinek, neboť se předpokládá, že právě virové infekce mají tendenci relapsy spouštět. Mechanismus účinku IFN je ovšem komplexnější. Jde o funkční antagonisty prozánětlivých cytokinů, které navíc příznivě ovlivňují hematoencefalickou bariéru. Roční výskyt relapsů se použitím IFN beta významně snižuje až o 37 %. Navíc dochází i ke snížení akumulace poškození axonů u RR formy RS.

Dalším prostředkem ke snížení relapsů je glatirameracetát. Jde o imunomodulátor, jehož použitím se roční výskyt relapsů snižuje přibližně o čtvrtinu.

Nejnovějším přírůstkem v managementu léčby RS je monoklonální protilátka natalizumab, která vykazuje největší snížení četnosti relapsů ze všech uvedených imunomodulancií, a to až o 82 % po roce podávání. Rovněž významně redukuje akumulaci lézí.

Prevence fixace neurologického deficitu zkrácením relapsů

V akutní léčbě relapsů bývá využíván protizánětlivý efekt kortikosteroidů (KS). Používá se metylprednizolon, při alergiích na něj pak dexametazon. V konvenční udržovací léčbě se podávají KS společně s cytostatikem cyklofosfamidem. V dlouhodobém horizontu je účinné pouze intravenózní podávání KS, nikoliv orální. Kontinuální podávání KS nesnižuje počet relapsů, ale zato chrání axony před jejich následky. Bylo navíc prokázáno, že ochrana axonů před trvalým poškozením je možná pouze při podání KS do 72 hodin od vzniku relapsu!

Symptomatická léčba

Již fixované neurologické deficity u RS jsou řešeny multidisciplinárně – fyzioterapií, psychoterapií a léky. Přínos intenzivní rehabilitace a léků v potlačení nepříjemných projevů nemoci je značný. Hlavními potížemi pacientů jsou spasticita a sfinkterová dysfunkce, týkající se močového měchýře. Lékem volby při léčbě spasticity je baklofen, centrální myorelaxans působící na GABA_B receptory v mozku a míše. Sfinkterovou dysfunkci, objektivně hodnocenou podle množství postmikčního rezidua, lze léčit inhibicí detruzoru pomocí anticholinergika oxybutinu.

Případnou erektilní dysfunkci pak úspěšně řeší sildenafilacetát, inhibitor fosfodiesterázy. Paroxyzmální křeče dobře reagují na karbamazepin, antiepileptikum a antineuralgikum stabilizující neuronální membránu.

Zpomalení progrese nemoci

Pokud jednou axonální degenerace přesáhne kritickou hranici, nelze již progresi účinně zastavit. Pouze v časných stadiích RS lze progresi zpomalit imunomodulačními léky, jako jsou IFN beta. Tato léčiva sice nemají vliv na samotnou degeneraci axonů, a tím pádem mozkovou atrofii, zmenšují ale počet relapsů čili snižují možnou akumulaci axonálního poškození. Hlavním cílem je rovněž zabránit přechodu nemoci do sekundárně progresivní formy RS.

Obnova tkání – mohou být přeživší axony znovu myelinizovány?

Informovaný pacient často vyjadřuje zklamání, že se léčba zaměřuje pouze na omezení dalšího rozvoje bez toho, aby napravila poškození z minulosti. Axony, které při zánětlivém procesu rychle zanikají jako první, se stávají „nahými“. Endogenní remyelinizace obnovující vedení vzruchu je prozatím velkou výzvou. Zkouší se např. obnovení myelinové pochvy axonů pomocí progenitorů oliigodendrocytů. Velmi nadějně vypadá autologní transplantace Schwannových buněk z myelinové pochvy periferního nervového systému, čichového nervu nebo optického nervu. Podle nejnovějších indicií také probíhá klinické testování léku, který zřejmě pozitivně ovlivňuje regeneraci poškozených nervů.

(ercp)

Zdroje:

1. Compston A., Coles A. Multiple sclerosis. Lancet. 2002 Apr 6; 359 (9313): 1221–1231.
2. J Neurol Neurosurg psychiatry. 2010 Nov; 81 (11): e53.